河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局 关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿
方案指导意见（2013年版）》的通知
豫卫农卫[2012]20号
各省辖市卫生局（中医管理局）、财政局，省直管试点县（市）卫生局（中医管理局）、财政局，各省级新农合定点医疗机构：
现将《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一二
年十二月十一日
河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）
为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合统筹补偿方案提出以下意见。
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持方案相对统一。根据当地经济发展状况和医疗消费水平，各地可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。
（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、具体内容
（一）合理分配和使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25～30%，大病统筹基分配比例控制在基金总额70～75%。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。
（二）明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（三）完善住院补偿规定
1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下： 医疗机 构级别 起付线 （元） 纳入补偿范围的 住院医疗费用 200元＜医疗费用≤1000部分 乡级 200 医疗费用＞1000元部分 90 补偿比 例（%） 70 500-700元＜医疗费用≤2000部分 县级 500-700 医疗费用＞2000部分 1000元＜医疗费用≤4500部分 Ⅰ类 市级 1500元＜医疗费用≤4500部分 Ⅱ类 1500 医疗费用＞4500部分 2000元＜医疗费用≤8000部分 Ⅰ类 省级 3000元＜医疗费用≤8000部分 Ⅱ类 3000 医疗费用＞8000部分 3000元＜医疗费用≤8000部分 省外 3000 医疗费用＞8000部分 2000 医疗费用＞8000部分 1000 医疗费用＞4500部分 60 80 50 70 50 70 45 65 45 65 45 65 各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
各统筹地区可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。
2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为15万元。
3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
按照深化医药卫生体制改革要求，在巩固提高儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、血友病、精神病、结核病、艾滋病抗机会感染保障水平工作的基础上，逐步扩大重大疾病保障病种。
已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。
4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。