年 月 日
申报诚信情况说明
兹证明同志确系本单位职工，申报材料属实，经公示无异议（公示时间年月日至年月日），符合申报条件和相关政策规定，如有不实，愿承担相应责任。 取得现资格以来申报人工作中或职称申报评审中如曾出现下列情况，请在选项前打√： □论著一稿多投；□抄袭剽窃论著；□冒用他人项目或名义；□冒用他人业绩工作成果；□业绩成果造假；□利用职务之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□工程质量事故；□安全责任事故；□医疗责任事故；□严重医患纠纷；□教学事故；□严重失职渎职；□前述事故出现伤亡；□违反程序申报；□挂靠、兼职申报；其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 单位人事部门负责人（签名）： 31
年月日 32
审核推荐情况
基层单位意见 负责人签名： 公章: 年月日 区县主管部门或区县公共就业和人才服务机构意见 负责人签名： 公章: 年月日 呈报单位意见 33
负责人签名： 公章： 年月日 34
评审审核情况
学科（专业）组组长或主审人签字： 年月日 学科（专业）组或主审人意见评委会意见 参加人总人数 数 赞成人 数 经评审，同志符合/不符合 任职条件。 公章 主任委员签字：年月日 表决结果 是否通过 反对人 数 35