全某，男，32岁。患者手足汗
出、厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有
多少不同，厥深则汗出亦多，厥微则汗出亦少。曾服附子、
干姜等回阳救逆药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不象寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦辨证，可知证属阳郁无疑。阳郁于里不达四肢而厥，郁阳迫阴外渗，则为汗出。阳郁愈甚，则手足厥冷愈深而汗出亦就愈多。反之，厥微者，则汗出亦少。为疏四逆散原方，以观其效。服药后，患者自觉有气往下行，至脐下，则微微跳动，周身顿觉轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，以为病将从此而愈。不料两剂服完，手足又厥，汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以调营卫，牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂，手足见温而汗出亦少，但续服仍无效可言。病情反复无常，使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的名句，受到启发而恍然有悟，此证每方皆效，但疗效不巩固，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敛阳也。阴不足，无以制阳，则反被阳逼而为汗；阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏，而弱阴又岂可不救？于是本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方，服6剂，厥回手温而汗止。后随访得知，其病终未复发。（《伤寒论诠解》）
[张成和医案]
龚某，女，83岁。发热5天，
头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小溲色
红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。来诊时，体温
38.3℃，苔白厚，脉弦有力。按厥逆一证，属阳虚不能达于四肢者多，本证口干苦而渴，小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。盖四肢为诸阳之本，凛气于脾胃，发热五天，系病邪内入已深，郁结已甚，故令昨夜四肢厥冷。年龄虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。四逆散加味主之。柴胡6g、白芍6g，枳实6g，甘草6g，甘菊12g，黄芩10g。翌晨来诊，体温已趋正常（36.8℃），昨日大便2次，一宿安睡，今晨精神舒畅。继服上方1剂而愈。（广东医学，1965;（2）：25）
四逆散运用解析
四逆散组方选药寓意深奥，广泛运用于人体各系统疾病，临床辨证化裁疗效颇彰。此文通过分析四逆散的药物组成，以使人们更深入地理解与运用本方。
四个方根
四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，其包含了四个方根：柴胡、甘草；芍药、甘草；枳实、芍药；柴胡、枳实、芍药，此四个基本方根巧妙组合，是构成四逆散临床疗
效显著的基础。
柴胡 甘草柴胡、甘草即为小柴胡汤之雏形，
邹澍云：“小柴胡汤七味，五味皆可加减，惟柴胡、甘草
无可加减，以安内攘外，不容偏废也。”（《本经疏证》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“禀少阳之气，动于子而发于寅，故得从坚凝闭密之地，正中直达，万化为之一新”（《本草乘雅》）入于肝，能条达肝木，升提肝气，畅达脾土通路，推陈致新，携引肾中真水上达。甘草味甘平，“外赤中黄，包兼坤离”（《本草纲目》）调节心肾，“含章土德，为五味之长，故治居中之府藏”（《本草乘雅》），入于脾土“能缓其中气不足”（《本草求真》），脾气充盛，道路通畅，则肾水上行之路无碍。故此二药配伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道。
芍药 甘草芍药、甘草相配即为《伤寒论》中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方，如当代金匮大家何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴，以生津血，润滑降泄郁结，宣畅道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有缓，有补有滞，居中之道尽矣。”（《本草求真》引王好古语）其能助芍药入于肝木脾土，条达肝脾血分郁结，宣通脏腑积聚主气，故而郁滞散去，肾中真水自会由肝经脾徐徐上达。
枳实 芍药《金匮要略》载枳实芍药散，
方治“产后腹痛，烦满不得卧”、“并主痈脓”。枳
实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破结实之义”（《本草
衍义补遗》），而其“形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络”（《伤寒直解》）枳实入于脾胃泻滞消积、破气，有冲墙倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之力”（《本草经疏》），所以《本经逢源》总结其功用为：“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”再配以芍药“敛肝之液，收肝之气”（《本草求真》）开达肝脾阴结，共奏祛痰、宣畅气机之功，气机条畅，则肝木脾土皆顺其性，所以真水自当上奉。
柴胡 枳实 芍药此三味则是大柴胡汤的重要组成部分，日本汉方医家和田东郭等人即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之，合以“国老”甘草，功宏力强。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气。
运用要点
柴胡证与柴胡体质柴胡证与柴胡体质
是南京中医药大学黄煌教授提出的，中医学将药
物的应用指征称为“药证”，柴胡的应用指征即为柴胡证，
而柴胡体质则是指柴胡证及柴胡类方方证出现的频度比较高的一种体质类型。黄煌教授认为柴胡证由两部分组成：①胸胁苦满；②寒热往来或休作有时。柴胡体质包括：①外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色、青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，舌质坚老，暗而有紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；②好发症状：主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，或时有寒热感，情绪波动较大，食欲易受情绪影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸痛感，拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛，女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀，烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块；③体质倾向：多气滞，多血瘀。
四逆散属于柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征：腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。另外日本汉方医家细野氏提出“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。”也可作为临证使用四逆散的参考依据。