规格：700×500 做4块 掘 进 工 作 面 防 突 管 理 牌 板
地点 预测（效检）情况 类 别 检测孔深 K1max= （ml/g.min1/2） 检测情况 Smax= kg 最深孔 （m） （m） 最浅孔 P= MPa 检测 结果 检测人 填写日期 年 月 日 班 预测（效检）孔布置图 预测（效检）时间 年 月 日 点班 允许进尺（m） 剩余进尺（ m） 防突措施孔情况 孔数（个） 措施允许进尺（m） 最深孔（m） 最浅孔（m） 措施剩余进尺（m） 措施孔竣工时间 打钻过程中有无顶钻、卡钻、夹钻、瓦斯忽大忽小或其他异常声响 .瓦检员 注:填写日期为当班日期，剩余进尺、措施允许进尺、措施剩余进尺为每班班末填写。 安全员 当班带班矿长 规格：600×450 做4块 掘 进 工 作 面 掘 进 起 止 牌 板
掘进工作面名称： 时间：20 年 月 日 班开工前
本预测(效检)循环批准进尺（m） 本预测(效检)循环已掘进尺（m） 本班掘进前剩余进尺（m） 当班由此向里允许掘进进尺（m） 注:要求填写当班开工前允许掘进进尺数据。 预测员签名:
规格：700×500 做1块 采 煤 工 作 面 防 突 管 理 牌 板
工作面名称： 预测（效检）起始位置： m 测试时间： 年 月 日 点班
预测（效检）方法 预测（效检） 指标临界值 指标法 K1max= 预测（效检）参数 孔孔深 倾 角方位角（°） 号 （m） （°） 1 2 3 4 5 6 7 K1max= 孔号 10 11 12 13 14 15 16 17 18 孔深 （m） 倾 角 （°） 方位角（°） K1max= 预测预测（效检）结论 员填写 预测（效检）人员 本循环最大允许 回采（m） 8 9 本循环回采情况 日期： 年 月 日 点班 瓦检员 班组长填写 防突措施 浅孔抽放钻孔 浅孔排放钻孔 预测（效检）孔 备 注 数量 （个） 孔径 （mm） 超前距 （m） 孔深 （m） 本循环允许 本循环累本循环剩余 本循环剩余最班瓦回采（m） 计回采（m） 回采（m） 大允许回采（m） 组检长 员
规格：600×450 做1块 回采工作面回采起止牌板
回采工作面名称： 时间：20 年 月 日 班开工前
本预测(效检)循环批准回采长度（m） 本预测(效检)循环已回采长度（m） 本班回采前剩余长度（m） 当班由此向里允许回采长度（m） 注:要求填写当班开工前允许回采长度数据。 预测员签名:
规格：600×450 10块 瓦 斯 检 查 管 理 牌 板
工 作 面 名 称 班 次 次 数 类 别 工作面 检查时间 回风流 检查时间 上隅角 检查时间 局 部 检查时间 装药前 检查时间 放炮前 检查时间 放炮后 检查时间 一次 CH4 CO2 零点班 二次 CH4 CO2 三次 CH4 CO2 安全员 一次 CH4 CO2 日 期 八点班 二次 CH4 CO2 三次 CH4 CO2 一次 CH4 CO2 年 月 日 四点班 二次 CH4 CO2 三次 CH4 CO2 瓦检员 注：填写时请保留上一班数据 带班矿长 规格：200×150 100块 抽放钻（场）孔管理牌板
地 点 组别 钻孔 编号 方位 （0） 倾角 （0） 孔深 （m） 封孔 长度(m ) 封孔 日期 抽放 性质 初抽 浓度 (%) 检测浓度 单孔负压 (%) 混 量 m 3/min 纯 量 m 3/min 测 定 人 测定 日期