附件1
农村留守儿童委托监护责任确认书
留守儿姓 名 童情况 就读学校 父亲姓名 留守儿童父母母亲姓名 情 况 当 前 务工地点 姓 名 性 别 现居住地 公 民 身份号码 公 民 身份号码 公 民 身份号码 联系电话 公 民 身份号码 联系电话 联系电话 受委托与留守儿监护人 现居住地 童的关系 情 况 委 托 监护期限 本人 （受委托监护人姓名） 受 （监护人姓名） 委托，担任 （儿童姓名） 的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由 （监护人姓名） 与本人协商确定。现对上述情况予以确认。 受委托监护人： （签字） 时间： 年 月 日 监督人（盖章）：XX村居民委员会 时间： 年 月 日 填表证明人（签字）： 时间： 年 月 日
附件2
致全县农村留守儿童监护人的一封信
尊敬的留守儿童监护人：
你们好！暑假已至，务必增强安全意识和监护意识，切实承担起监护责任，加强对孩子的教育和管理，特别是加强暑假期间和孩子结伴外出游玩时的管理，经常进行预防溺水、防中毒、防触电等安全教育，给孩子传授相关知识和技能，不断加强孩子安全意识和自我保护意识，提高孩子们的避险防灾和自救能力，严防意外事故的发生。溺水是造成中小学生意外死亡的第一杀人。天气逐渐变热，溺水又将进入高发季，要重点教育孩子做到“六不一会”。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救；发现有人触电要设法及时关断电源；或者用干燥的木棍等物将触电者与带电的电器分开，不要用手去直接救人；年龄小的同学遇到这种情况，应呼喊成年人相助，不要自己处理，学会智慧救援。
留守儿童安全工作需要履职尽责、部门联动、密切配合、齐抓共管。让我们携起手来，共同为保障广大农村留守儿童平安健康成长而努力。
祝您的孩子平安、健康、快乐！
回 执
村委会已通过□家访、□召开村民大会、□邮寄的方式将《致全县农村留守儿童监护人的一封信》交给我，我认真阅读了信的内容，了解了防溺水、防中毒、防触电等相关要求，一定承担起监护责任，确保孩子的安全（请在方框处划√）。
行政村（居委会）名称：
留守儿童姓名： 监护人或委托监护人签字： 2018年 月 日