④ 铋剂标准剂量 + 克拉霉素500mg bid + 甲硝唑400mg ／呋喃唑酮100mg bid ⑤ 铋剂标准剂量 + 甲硝唑 400mg bid + 四环素0.5 bid ⑥ 铋剂标准剂量 + 甲硝唑 400mg bid + 阿莫西林1000mg bid
PPI标准剂量是指：奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，日2次，口服。
铋剂标准剂量是指：枸橼酸铋钾220mg或240mg、果胶铋100mg，日2次，口服。
（2）首次根除治疗失败的可以采用二线、三线方案治疗：二线方案常用四联疗法，可根据既往用药情况，采取补救治疗措施，PPI+铋剂+2种抗生素（或选用喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等药物），如上述方案失败考虑用三线方案，即联合药敏试验选择抗生素。疗程多采用10～14天。 如：奥美拉唑20mg bid+枸橼酸铋钾220mg bid+甲硝唑400mg bid+四环素750mg bid。 (3) 序贯疗法：具有疗效高、耐受性和依从性好等优点，有报道称有效率达90%以上，且对耐药菌株根除率较其他方案高，但国内经验还不很多。目前推荐的疗程为10天。 ① 前5天 PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+替硝唑。 ② 前5天 PPI+克拉霉素，后5天PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。
（4）根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予常规疗程的抗溃疡治疗，特别是对有并发症者或溃疡面积较大的患者，如十二指肠溃疡患者给予PPI常规剂量、每日一次、总疗程2～4周，或H2RA常规剂量、疗程4～6周。胃溃疡患者给予PPI常规剂量、每日一次、总疗程4～6周，或H2RA常规剂量、疗程6～8周。
（5）在根除Hp治疗结束至少4周，并在停用PPI或铋剂2周后，可采用C、C尿素呼气试验，或胃镜检查，检测Hp是否已被根治。 5.中医药也是一种有效的方法。
6.对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许，应立即停用，并给予常规剂量常规疗程的H2RA或 PPI治疗。对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗，（H2RA疗效差）。因幽门螺杆菌与NSAID是引起溃疡的两个独立因素，故也需检测幽门螺杆菌，如有感染也应同时根除幽门螺杆菌，溃疡愈合后，如不能停用NSAID，应用PPI或米索前列醇长程维持治疗，预防复发。
7.对既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药（包括低剂量阿司匹林）或糖皮质激素者，常规给予抗溃疡药物预防。PPI和米索前列醇效果较好。
8.少数有并发症者，内科治疗无效可考虑外科手术治疗。适应症是①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。
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第二部分 案例分析
一、案例1
患者 李× 男 50岁 公司经理 间断上腹疼痛3年，加重一周来诊。
本患于3年前，每逢冬春季节于进食不当或生气时出现上腹部间断疼痛，伴有上腹胀满不适，偶有反酸、嗳气，自服一些“胃药”（具体名称不详）症状可缓解，从未系统诊治过。此次于一周前，上述症状再次加重，以进餐后腹痛明显，持续2～3小时后可缓解，再次进食又痛重。伴有
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腹胀、反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻、呕血、黑便，自服“三九胃泰”不见好转，故来院诊治。病中食欲一般，二便正常，睡眠欠佳。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。吸烟、少量饮酒。平时工作压力较大。 查体 T 36.5 oC P 80次/分 R 16次/分 BP 120/80mmHg 皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结不大，心肺听诊如常，腹部无包块，上腹部压痛（+），无腹肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，余（-）。 门诊体检：心电图：正常 胃镜检查提示：胃小弯处溃疡，幽门螺杆菌检测 （+） 血常规：正常 便常规：未见异常 1．初步诊断：胃小弯溃疡 2．病情分析：该患者的发病有以下特点 ①发病时间：冬春季节易发 ②腹痛与进食有关，且有明显的规律性，呈现进食→疼痛→缓解的特点 ③胃镜检查提示：胃小弯溃疡 ④幽门螺杆菌检测为阳性 ⑤无并发症发生 3．治疗原则：因本患者从未系统规范治疗过，所以应保护胃黏膜、抑酸、抗幽门螺杆菌治疗。 ①一般治疗：戒烟酒、注意休息、改善睡眠、少食用刺激性食物、避免精神紧张，情绪焦虑、减轻工作压力。 ②药物治疗： 奥美拉唑（20mg bid po ） 兰索拉唑（30mg bid po ） + 克拉霉素（0.5bid po）+ 阿莫西林（1.0bid po） 泮托拉唑（40mg bid po ） （以上选一种） 连续服用10天后，停用抗生素，继续服用PPI类药物，连用4～6周，如疼痛较重，还可增加法莫替丁（20mg 每日2次 口服），或雷尼替丁（150mg 每日2次 口服）计6～8周。 4．预后指导: 在治疗结束4周后，需来院复查胃镜或C、C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌，如果提示仍然为阳性，需考虑采用四联疗法进行抗幽门螺杆菌治疗。 二、案例2 患者 张×× 男 38岁 公司职员 以间断出现上腹部疼痛5年，加重三个月来院就诊。 该患者于5年前，在进食不当或饮酒后常出现上腹部胀痛，伴有恶心、嗳气，无反酸、呕吐，自服“胃药”可好转，此后常于秋冬、冬春交季时发病，自觉餐前空腹时疼痛及夜间睡眠时有痛醒现象，进食后疼痛可有所缓解，病程中无呕血、黑便。三个月前因病情加重，来消化内科就诊，行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”，幽门螺杆菌检测为阳性，常规给予口服“兰索拉唑”30毫克，日两次口服；“阿莫西林”1000毫克，日两次口服；克拉霉素0.5，日两次口服；共10天，之后停用抗生素，继续坚持服用“兰索拉唑”30毫克，每日一次，持续一个月后，以上症状明显减轻，但未彻底消失。今日遵医嘱来院复诊。病程中进食不规律，二便正常，睡眠欠佳。 既往吸烟、少量饮酒，喜食辛辣刺激性食物。否认其他系统疾病史。
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查体 T 36.3 oC P 80次/分 R 16次/分 BP 110/70mmHg 瘦长体型，无贫血貌，心肺无异常，腹软，剑下偏右有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 本次来院复诊，再次复查C尿素呼气试验结果仍为阳性。 1.初步诊断：十二指肠球部溃疡 2.病情分析：本患者发病特点如下： ① 从发病时间上看有明显的季节性，好发于秋冬、冬春交季时。 ② 腹痛有规律性，呈现进食→舒适→疼痛的特点。 ③ 经胃镜检查明确有十二指肠球部溃疡，且幽门螺杆菌检测为阳性。 ④ 已给予了一线方案中基础的三联用药根除幽门螺杆菌，但治疗后复查仍为阳性，可视为首次根治幽门螺杆菌的治疗失败， 需要采用补救的二、三线治疗方案，即四联用药。 3.治疗措施： ① 一般治疗：改变不良生活习惯，避免过冷、过热、刺激性食物；戒烟、酒；规律进食；改善睡眠，保持良好情绪。 ② 药物治疗： 奥美拉唑（40mg qd po） 兰索拉唑（30mg qd po） 选一种 + 果胶铋（100mg bid po）+ 左氧氟沙星（0.1bid po）+ 泮托拉唑（40mg qd po） 甲硝唑（0.4 bid po）或呋喃唑酮（0.1 bid po） 连续服用10天 ③ 定期复查胃镜及有关项目，观察疗效 三、案例3 患者 赵×× 男性 63岁 退休 以渐重性腰痛、膝关节疼痛5年，伴上腹痛一周来诊。 本患者于5年前，每于活动过量时即出现腰部疼痛及膝关节疼痛，且逐年渐重，曾来医院检查明确“腰椎、膝关节退行性病变”诊断，给予对症治疗，间断服用“洛索洛芬钠”片，“芬必得”等止痛药物。因病情逐年加重，服用止痛药物亦见频繁，近2个月一直连续服用，一周前自觉有上腹疼痛，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，稍有嗳气，反酸，为防病情变化急来诊。病重后进食差，睡眠欠佳，二便正常。 既往有“脑梗塞”病史一年，一直服用“拜阿司匹林”“血塞通”。年轻时喜好烟酒，现已戒一年。无糖尿病、心脏病史，偶有血压增高，未服用降压药物。 查体：T 36.5 oC P 82次/分 R 16次/分 BP 140/90mmHg 神清语明，呼吸平稳，口角无歪斜，口唇无苍白、发绀，颈静脉无怒张，心肺听诊正常，腹部软，上腹部压痛（+），未触及包块，无肌紧张，反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅳ级，巴彬斯基征可疑阳性。 辅助检查：血常规：WBC 4.8×10/L9 12 914RBC 4.5×10/LHb 130g/L PLT 100×10/L 便潜血 阴性 胃镜提示 ：胃溃疡 Hp(-) 1. 初步诊断
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① 胃溃疡 ② 腰椎、膝关节骨性关节炎 ③ 陈旧性脑梗塞 2.病情分析： ①患者有5年的腰腿痛病史，经常服用非甾体类抗炎药物（NSAID），近期服用持续、频繁。因患脑梗塞同时在服用“阿司匹林” ② 腹痛在服药后出现的 ③胃镜显示“胃溃疡”，Hp(-)。所以临床考虑此次胃溃疡是由NSAID引起的 3.治疗措施： ① 停用NSAID类药物。 ② 进易消化软食，避免刺激性食物。 ③ 服用 奥美拉唑 20mg/次，每日1～2次口服。 兰索拉唑 30mg/次，每日早晨一次口服。 选一种 泮托拉唑 40mg/次，每日早晨一次，整片吞服 米索前列醇：200μｇ/次 每日四次口服 ④ 预防复发及上消化道出血的发生。 9
一、单选题：共10个
1.消化性溃疡是指溃疡部位的黏膜缺损超过（ ） A黏膜层 B浆膜层 C粘膜肌层 D粘膜下层 2.导致胃炎、胃溃疡的细菌是（ ）
A大肠杆菌 B幽门螺杆菌 C链球菌 D葡萄球菌 3.胃溃疡疼痛常出现在（ ）
A 餐前1小时 B餐后1小时 C清晨 D夜间 4.确诊消化性溃疡首选的检查方法是（ ）
A 上消化道钡餐透视 B 胃镜 C 腹部CT D C、C尿素呼气试验 5.十二指肠溃疡疼痛的特点是（ ） A 进食→疼痛→缓解 B 进餐疼痛→呕吐 C 进食→舒适→疼痛 D先上腹痛 →转右下腹痛 6.法莫替丁属于哪类药物（ ）
A 碱性药物 B 前列腺素类 C 质子泵抑制剂 D H2受体拮抗剂 7.属于质子泵抑制剂的药物是（ ）
A 胃必治 B 雷尼替丁 C 硫糖铝 D 奥美拉唑 8.服用胶体铋后，排便呈现（ ）颜色
A 绿色 B黄色 C黑色 D 白陶土样 9.首次根治幽门螺杆菌采用的一线方案最常用的是（ ）
A PPI+胶体铋+阿莫西林+克拉霉素 B PPI/胶体铋+阿莫西林+克拉霉素 C H2RA+PPI+甲硝唑 D PPI+胶体铋+四环素 10.一生中患过消化性溃疡的人群比例大约为（ ） A 5% B 10% C 15% D 20% 二、多选题：共5个
1. 消化性溃疡发生部位包括（ ）
A 胃 B十二指肠 C胃空肠吻合口 D食管 E升结肠 2.消化性溃疡的可能致病因素是（ ）
A 幽门螺杆菌感染 B胃酸分泌过多 C服用非甾体类抗炎药 D心理因素 E吸烟 3. 治疗消化性溃疡的药物有（ ）
A PPI B H2RA C 654-2 D 铋剂 E碱性药物 4. 能够引起消化性溃疡的药物有（ ）
A 布洛芬 B 吲哚美辛 C 阿司匹林 D保泰松 E地塞米松 5. 消化性溃疡的常见并发症是（ ）
A 上消化道出血 B 穿孔 C 幽门梗阻 D 癌变 E腹膜炎 三、判断题：共15个
（ ）1. 消化性溃疡只发生在胃、十二指肠处。
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（ ）2. 胃----十二指肠溃疡发病的主要机制是胃十二直肠黏膜的损害因素与黏膜自身防御-修复因素失衡有关。
（ ）3. 所有消化道溃疡的病人都有上腹痛。 （ ）4.十二指肠溃疡多在餐后1小时出现腹痛。
（ ）5.胶体铋除有保护胃黏膜作用，还有杀灭幽门螺杆菌的作用。 （ ）6.Hp感染和NSAID是引起消化道溃疡的两个独立发病因素。 （ ）7.空腹痛、夜间痛常见于胃溃疡。
（ ）8.质子泵抑制剂的抑酸机制主要是抑制H-K-ATP酶。
（ ） 9.对消化道溃疡患者，无论是初发还是复发，活动还是静止，均应根除幽门螺杆菌治疗。 （ ）10.在根除Hp治疗结束2周，停用PPI 或铋剂2周后，可再次检测Hp。 （ ）11.NSAID引起的消化道溃疡，无需根除Hp治疗。 （ ）12.幽门螺杆菌是1983年被科学家发现的。
（ ）13.抗酸药物具有中和胃酸、迅速缓解疼痛的作用，现多作为治疗溃疡的辅助用药。 （ ）14.胃溃疡的好发部位是胃角、胃小弯。 （ ）15.H2RA可抑制基础及刺激的胃酸分泌。 单选题答案：1C 2B 3B 4B 5C 6D 7D 8C 9B 10B 多选题答案：1ABCD 2ABCDE 3ABDE 4ABCDE 5ABCD
判断题答案：1× 2√ 3× 4× 5√ 6√ 7× 8√ 9× 10× 11× 12√ 13√ 14√ 15√
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