申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排 水 户
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔1
〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。
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一、基本情况
申请单位 单位地址 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 联系人 排水户 排水户业务类型 排水户地址 排水量（m3/日） 总排水量 预处理 工 艺 2 电 话 电 话 手 机 手 机 邮 编 用水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 □自行处理 □委托处理 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 预处理方式 （□中打“√”） 生产区面积(m) 用地 面积(m) 2住宅面积(m) 总建筑面积 (m) 22 商业面积(m) 办公面积(m) 餐饮面积(m) 222主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 备注： 排水户 3
二、排水管网情况
排水口编号 连接管排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排水去向（道路名称） 有无在线监测装置及检测项目类型 排水管网平面示意图（可附图）： 备注：
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三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目） 排水口编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
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四、审核、审批情况
经办意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： （审核部门章） 审核人： 年 月 日 审批意见： （审批部门章） 负责人： 年 月 日 备 注 审 核 部 门 意 见 审 批 机 构 意 见 6