成果所属 二级学科 名称1： 名称2： 代码1： 代码2：
科学技术成果鉴定申请表成 果 名 称：
完 成 单 位：
申请鉴定单位： （盖章）
申请鉴定日期：
申请组织鉴定单位： 河南省科学技术厅
组织鉴定单位受理日期： 经办人： 河南省科学技术厅
（二○一二年制）
（签字）
科技成果 中文名称 （限30个汉字） 研究终止时间 1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业（含科研机构转制企业） 4.医疗机构 5.其它 办公电话： 手机： 计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。 研究起始时间 申请鉴定单位 单位名称 单位类型 （ ） 联 系 人 联系电话 通信地址 任务来源及经费 内 容 简 介
内 容 简 介
技 术 资 料 目 录
《 （此处填写成果名称） 》完成单位情况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 成 单 位 名 称 （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） （盖章） 注：1.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致，并要盖上单位公章或科技管理专用章；
2.详细通讯地址要写明市、县(区)、街道和门牌号码； 3.联系人要填写该完成单位具体负责该项成果鉴定的人员； 4.联系电话是指该联系人的联系方式；
5.完成单位超过10个可加附页，完成单位不包括一般试制加工单位及一般协作单位。
详 细 通 信 地 址 联系人 联系电话