表一
申请人基本情况
申请人（全称） 详细地址 法人代表 邮 编 领取营业执照时间 注册商标名称 职工人数 主 营 经营范围 兼 营 年生产总值 申请产地规模 产地环境简介 年利润 联 系 人 联系电话 执照号码 注册商标编号 技术人员数 产地主导产品 名称及年产量
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表二
产地主要作物农药、肥料使用情况
作物名称 年生产量 主要病虫害 种植面积 收获时间 每亩每次全年使用末次使用农药名称 剂型含量 防治对象 用 量 次 数 时 间 农药使用情况 每亩每次肥料名称 肥料 使用情况 类 别 使用时间 用 量 末次使用全年用量 时 间 填表人： 种植负责人：
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表三
水产品养殖情况表
水产品 养殖规模 饲料构成情况 成份名称 比例 年用量 来源 药剂（含激素）使用情况 药剂名称 用 途 使用时间 使用方法 使用量
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表四
审查意见表
县（市、区）农业行政主管部门意见 单位负责人 年 月 日 省辖市农业行政主管部门意见 单位负责人 年 月 日 省无公害农产品产地认定委员会审批结论 单位负责人 年 月 日
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