附表 肺癌高危人群自查评分表
Schedule1 Self-evaluation Scoring Questionnaraire for High-risk Individuals of Lung Cancer
肺癌高危人群自查评分表 编号
姓名： 住址：
电话： 自评时间： 年 月 日 危险因素 性别 年龄（岁） 分级 男 女 ＜40 40~60 ＞ 平均每日吸烟量（支/日） 吸烟持续时间（年） 吸烟起始年龄（岁） 女性被动吸烟史 1-10 11-20 21-40 ＞40 ＜20 21-40 ＞40 ≤15 ＞15 1-199 200-299 ≥300 赋值 7 0 0 19 42 15 44 54 72 5 43 70 100 32 0 25 53 得分 精神压抑 肺癌家族史 肿瘤家族史 总分 石棉暴露年限 （年） 油烟暴露 （盘*年） 矿工工龄 （年） 危险因素 器官移植 结缔组织疾病 分级 有 有 慢支炎 肺气肿 ≤150 ≥151 1-10 10-25 ＞25 1-20 20-29 ＞30 经常 阳性 阳性 赋值 36 44 14 15 37 0 36 21 25 36 5 21 47 37 13 3 得分 慢性肺部疾病 肺结核 注：
1、 吸烟：每天吸烟≥1支，连续≥6个月。
2、 女性被动吸烟：女性本人不吸烟，但其密切接触家庭成员或同事等吸烟。
女性被动吸烟支*年的计算=主动吸烟者每日吸烟量（支）/24小时×主被动吸烟者每日接触时间（小时）×接触年限（年）
3、 器官移植、结缔组织疾病、慢性肺部疾病均以既往医师的诊断结果为准，“有”则为阳
性，但器官移植不包括自体器官移植。 4、 油烟暴露：因炒菜而至的油烟接触。
油烟暴露盘*年=每日炒菜盘数（盘）×炒菜时间（年） 5、 矿工工龄：煤矿、石矿、金属矿开采或加工行业工龄 6、 石棉暴露：有明确石棉行业工作史的年限
7、 精神压抑：＞50%的生活时间上主观感到不愉快、压抑、郁闷，持续≥1年。 8、 肿瘤家族史和肺癌家族史：一、二级亲属中诊断明确的恶性肿瘤史或肺癌病史。