椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法(一)A
1概述
19．1．1压痛点
在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位，不论头颈背肩部、腰骶臀髋部还是四肢，必有高度敏感的压痛点(tender point)的存在。其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。过去在疼痛的诊疗方面的应用上，祖国医学是穴位(acupuncture point)，有悠久历史；西方医学是“激痛点”(pain trigger point)或“触痛区”(pain trigger area)占有统治地位。所以人们不可能对这种压痛点的病因病理有较好的认识了。1954年起，笔者对椎管外软组织损害性压痛点进行了研究，并自1962年起在椎管外软组织松解手术中发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及其分布规律(图19—1)，且经后期应用银质针针刺疗效的验证无误。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，主要是传统针灸进针时强调禁止打到骨膜和骨骼的肌附着处，因此穴位与压痛点就变成两码事。早期笔者曾误把中医的“阿是”穴(Ashi point)与压痛点等同起来，后期重新认识了“阿是”穴的进针也是不准打到骨膜和骨骼的肌附着处，故与压痛点仍有根本性差异。这些压痛点也区别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部
位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处，故也无法划等号。 临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的诊疗篇
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图19—1引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛躯干后部特定部位的原发性 (包括继发性)软组织损害的发(压)痛点(区)分布的图示
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原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰，一骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。
另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰，～骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。两者的治疗原理也与疼痛反应区的情况一样，均应该在两者的疼痛病变区中针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺治疗；早期病例则与前者的疼痛反应区发生的情况完全相同，可使疼痛传导区的传导痛和传导性压痛点也一并不治而自行消失。如果对椎管外软组织损害的治疗不分清原发性和继发性压痛点的话，则这样本末倒置的治式与疼痛反应区本末倒置的治式完全一样，是无助于疼痛的缓解的。只有晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济
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于事的。只有先针对原发性压痛点、以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。 19．1．2传导痛
有关从人体躯干某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。究竟哪一种命名比较符合客观实际，在现代医学史上三者一向“和平共处”，从无是非的争鸣。这种神经生理学范畴内重要的基本问题没有在本质上研究分清，确实给临床医师从事疼痛的研究带来一定困难，这是不言而喻的。下列是笔者对上述三类疼痛命名的不同看法：
(一)“放射痛和反射痛”命名的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性炎症。可是后人对这种非特异性炎症即无菌性炎症的本质没有认识，因此以后就潜移默化地把生理性退变这种不可能致痛的椎间盘突出物或骨质增生对神经根的机械性压迫，当做正统的致痛因素。现摘录《神经痛》(1981年，第38页)的记载，就可了解其真相。如：“过去长期认为，腰骶神经根病或神经根炎主要系由感染所致，但实际上大多数的神经根病并无感染的临床特征，如体温不高，血象与脑脊液无炎症改变，而且常为一侧的单个神经根损害，儿童不罹患”。“感染学说一直无法解释”。“近几十年诊疗篇开始逐渐认识，原来经常发生脊神经根损害的下颈、下胸和下腰部正是脊柱负重较大与活动较多的部位，也是产生脊椎退行性改变的好发部位。因此，由椎间盘退变所产生的脊椎病实为造成脊神经根损害的最常见原因，而感染引起的脊神根炎却极少见。据认为，绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛，均由脊椎病所致”。笔者认为，这是过去人们对慢性疼痛的发病机制用“感染学说一直无法解释”，不得已单凭主观的想象作猜测，判定“绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛均由脊椎病所致”，应该说这个未经实践检验的结论是完全不符合客观实际的。
笔者对此持有完全不同的看法。因为笔者早已通过软组织外科的临床实践，完全证明了传统的机械性压迫致痛学说全属阴差阳错的谬论，而软组织无菌性炎症致痛学说确是符合客观实
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际的正确理论。为此对已被否定的上述古人疼痛病因的正确见解在学术上应该“平反”。如今笔者把上述这段文字记载在本书中公之于众，也就是对古人正确的学术见解的重新肯定，并以创新的椎管内外软组织无菌性炎症致痛的正确学说全面取代传统的机械性压迫致痛的错误学说，就是还其学术上的本来面目。此其一。其次，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部软组织松解手术治疗单独的椎管外软组织损害，其并发的极大多数“放射性或反射性坐骨神经痛”均获得治愈；对椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，笔者先施行定型的椎管外软组织松解手术，在大多数病例中可部分解除或显著缓解其“放射性坐骨神经痛”，对残留曲腰臀痛或不典型：坐骨神经痛”，后期补行多节段全椎板切除式腰椎管内(外)软组织松解手术，又可使这种残留的大多数与“反射性坐骨神经痛”或少数与“放射性坐骨神经痛”极相类似的传导痛也完全消失。至于对颈椎管内伴有骨性退变的软组织损害性头颈背肩臂痛，笔者单施行定型的颈背肩部和锁骨上窝软组织松解手术而不处理骨性退变，仍可治愈其并发的“放射性或反射性臂神经痛。”上述的临床实践完全证明传统概念关于“放射痛”与“反射痛”之分类，是完全不符合客观实际的。
(二)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈5～6椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰4～5骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”(《实用颈腰背痛学》，1992年，第100页)。笔者认为“牵涉痛”，实际上与笔者提出的传导痛基本相同，也是从机体躯干某一原发性疼痛病灶引出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛。其差异仅在于“牵涉痛”的发病机制建立于椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上，而传导痛却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础上。更由于“牵涉痛”的发病部位局限于椎管内，无法代表原发性椎管内外软组织损害的传导痛。因此“牵涉痛”的命名就难以在临床上广泛地应用。
(三)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分，似乎具有相当的科学性。但临床实践验证也非正确。因为：
1．以“根性痛”而言，指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型的“臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”的翻版。除命名上有“根性”与“放射性”之区别，其他内容全属“换汤不换药”，在内容中并无突破性变革。所以“根性痛”与“放射痛”一样，均难以符合客观实际。
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2．“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种；而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。笔者在临床实践中，采用椎管外软组织松解手术治疗腰臀部和大腿根部软组织损害或颈肩部和锁骨上窝软组织损害时，由于附加了单一的部分骶丛或单一的部分臂丛的松解，故对“丛性痛”命名的讨论中就缺乏足够的驳斥权。但笔者后期改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法治愈了许多上述两类椎管外软组织损害。针刺对周围神经支(干)是禁忌的，故从未涉及到骶丛或臂丛。但针刺后这些“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”却不治自愈，从未残留后遗痛。从而进一步明确了传统概念的“丛性痛”不能代表神经丛有何损害性病变。所以“丛性痛”这个命名也是不符合客观实际的。
3．“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。从《神经痛》中所知，前者的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经于继发的反应性炎症”的病种；临床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。笔者对前者的不同看法是，梨状肌处于臀深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的梨状肌受影响最小，多不易受累。但在臀部软组织松解手术中发现梨状肌粘连，特别是与坐最神经干鞘膜外结缔组织的粘连，从无例外。但后期笔者改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺治疗臀部软组织损害中，从未对梨状肌和坐骨神经的针刺禁忌区进行针刺，却也无“干性坐骨神经痛”后遗。针刺验证明确了常见的梨状肌与坐骨神经千的粘连属继发性病理改变；随着原发性疼痛的治愈，则这种继发性病理变化也可逐渐自行消失。从而进
一步明确了“干性坐骨神经痛”多由臀部诸肌的损害所引起，不应该属“梨状肌损伤”所导致。对后者的不同看法是，软组织外科学早就明确：正常神经受渐增的慢性机械性压迫的刺激一般不易引起神经功能障碍，受压极其严重时最多引起征象很轻的麻木或麻痹，但神经鞘膜外脂肪结缔组织罹患无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于神经末梢会惹起疼痛。“腕管综合征”的疼痛主要来自腕掌侧横韧带的原发性损害，腕管内受压的正中神经的鞘膜外结缔组织
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