给药错误事件分析
一、给药错误上报情况
2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。
二、给药错误基本情况（见表1）
表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况
项目 班次 时段 内容 白班 夜班 工作日 周末 用药中 用药后 其他 责任人 护士长 同事 医生 家属 病人 例数 8 1 5 4 5 3 1 4 4 1 0 0 0 百分比 88.9% 11.1% 55.6% 44.4% 55.6% 33.3% 11.1% 44.4% 44.4% 11.1% 0% 0% 0% 发现时机 发现人员
班次：白班发生率高于夜班
时段：工作日发生率高于周末
发现时机：用药中高于用药后
三、给药错误事件引起的不良后果
从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。
表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
项目 内容 无症状 生命体征改变 患者症状体征 过敏反应 发热 肝肾功能损害 不明显 病程/住院时间延长 对原患疾病影响 病情加重 出现显著伤残或死亡 0 0 0% 0% 例数 7 2 0 0 0 9 0 百分比 77.8% 22.2% 0% 0% 0% 100% 0% 停药 处置措施 换药 给予相应治疗药物 3 3 3 33.3% 33.3% 33.3%
四、给药错误原因分析
在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）
图 给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较
（二）护士因素分析
在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。
图1 给错药物护士因素分析
（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）
表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
因素 原因 对护士给药标准操作规程培训、考核不到位落实 对护士给药标准操作规程监管力度不足 执行给药查对流程相关提示不足 人次 9 8 5 5 2 2 2 2 0 0 0 0 0 百分比 100% 88.9% 55.6% 55.6% 22.2% 22.2% 22.2% 22.2% 0% 0% 0% 0% 0% 管理因素 给药标准操作规程欠完善 药品管理不规范 用药相关知识培训考核不足 与给药相关部门沟通欠缺 环境嘈杂，不利于操作 无药品说明书 环境、硬件因素 陪伴人数过多 病房药品未分类放置 临床用药警示不充分 腕带使用不当，信息缺失
五、结论
1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。
2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。
3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。
4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患