编号：
特 种 设 备 单 位 基 本 情 况
有效期限 年 月 日至 年 月 日 □制造□安装□改造□维修□检验检测□组织机构代码□□□□□□□□－□ 使用□气瓶充装 单位名称（盖章）： TS2□□□□□□－□□□□ TS3□□□□□□－□□□□ 法定代表人（负责人）： PZZ苏- 单位所在地地址及行政区域： 扬州市邗江区 镇（街道） 街（村）、门牌号 变更情况： 隶属单位名称： 所属行业类别1、 2、 3、 单位联系方式： 电话号码：□□□□□□□□ 分机号：□□□□□□ 传真号码：□□□□□□□□ 邮政编码：□□□□□□ 电子信箱/网址： 所属设备类型 □ 1000锅炉 □ 2000压力容器 □ 3000电梯 □ 4000起重机械 □ 5000场内机动车辆 □ 6000大型游乐设施 □ 7000压力管道原件 □ 8000压力管道 □ 9000客运索道 □ B000部件 □ C000材料 □ F000安全附件及安全保护装置 □ G000压力管道工程 安全管理人员 法定代表人（主要负责人） 姓名： 姓名： 证号： 电话号码： 电话号码： 分机号： 分机号： 移动号码： 移动号码： 传真号码： 传真号码： 电子号码： 其他联系方式： QQ号等其他联系方式： 备注： 设备和人员数量增减情况： 作业人员类别： □ 设备增加 □ 锅炉作业人员 □ 人员增加 □ 压力容器作业人员 □ 设备减少 □ 电梯作业人员 □ 人员减少 □ 起重机作业人员 □ 厂车作业人员 □ 管理人员 □ 其他： 备注： 其他联系方式： 传真号码： 移动电话： 分机号: 电话号码： 姓名： 其他管理人员 所附材料名称： □ 安全责任告知书 □ 管理制度 □ 人员任命书 □ 设备台帐 □ 人员台帐 监管设备最高等级：□A □B □C 单位类别：□A □B □C 标准化达标评价： 维保情况： 标识情况： 设备总数： 人员总数： 备注： □ 其他材料：