岑溪市中医院入院记录
入院时间：2009 年 10 月23日
记录日期：2009 年 10 月23日13 时30 分
姓名：黄德钊 性别：男 年龄：36 岁 病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：岑溪 出生地：岑溪大业 职业：教师 单位：岑溪市大业镇第二中学 电话：无 身份证号码：未带
地址：广西 省（区）岑溪市大业镇第二中学 主诉：右侧口眼歪斜7天。
现病史：患者自诉于7天前无明显诱因下出现右侧口眼歪斜，右侧面部麻痹，当
时无恶寒发热、头晕头痛、胸闷胸痛、腹痛腹泻、尿急尿频等症状。曾多次到当地卫生院就诊，予以口服西药及静滴（具体药物不详）治疗，症状未解，为求进一步治疗，故于2009-10-23上午到本门诊就诊，门诊拟“右周围性神经麻痹”收住院治疗。入院症见：神清，精神尚可，右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，漱口漏水，进食时食物残留在右面颊口腔中，右耳内、耳后疼痛，纳寐正常，舌红，苔薄白，脉弦数，未解二便。 既往史：既往体健，否认心脏病、脑血管疾病、肾病及糖尿病病史；否认有肝炎、
肺结核等传染病病史；否认先天性疾病；否认其他外伤、手术史及输血史；预防接种史不详，余系统回顾无特殊。 过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：出生、生长于岑溪，无外地久居，未到过流行性疫区，生活条件一般，
有烟、酒嗜好。
婚育史：成年结婚，家人均体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史及传染病史。
体格检查
T: 36.2°C P: 84 次/分 BP: 135/86 mmHg R: 20 次/分
一般情况：神清，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，自由体位，查体合作，语言清晰，气息平和，无呻吟，未闻及咳嗽、气喘、呃逆及异常气味，舌体常大，柔软灵活、舌红苔薄黄，脉弦数。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，无皮下出血点，皮肤润泽，弹性好，
无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。
第 1 页 医师签名：
岑溪市中医院病历副页
姓名：黄德钊 年龄：36岁 科室：针推 性别：男 床号：5 住院号：094744
头颅五官：头颅大小正常，无畸形，未见肿块、压痛，头发分布均匀，乌黑有光
泽，无脱发。双目有神，眼睑无水肿，两眼球无突出，运动自如，结膜淡红，角膜透明，巩膜色白，无充血、黄染，两瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射好。耳廓外形无异常，听力正常，无耳鼻流液。口腔粘膜无出血，舌体大小正常，无偏斜，咽淡红，扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉
搏动可见。气管居中。甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄。乳房两侧对称，无压痛，未及肿块。
肺脏：两侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺上下界无异常，两肺呼吸音清，未闻干湿罗音，语音传导双侧均等，无增强或减弱。
心脏：心尖搏动位置正常，心前区无隆起，未及心包摩擦感，心界无扩大，心率 84 次/分，律齐，心音强弱正常，各瓣膜听诊区未闻心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：未见毛细血管搏动征、脉搏短绌、奇脉，无枪击音及水冲脉。 腹部：腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃蠕动波，腹壁软，未及包块，
无压痛及反跳痛，肋下肝脾未及，肝肾脾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，无闻及血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器：未检。
脊柱、四肢：脊椎无畸形，腰部活动度好，两侧肌肉无紧张，棘突无压痛，四肢
感觉、活动正常，无畸形，肌力、肌张力正常，余（一） 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，
人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，漱口漏水，
进食时食物残留在右面颊口腔中，纳寐正常，舌红，苔薄白，脉弦数。
辅助检查：
检查结果未回。
中医辩病辩证依据：患者，黄德钊，36岁，因“右侧口眼歪斜7天”。现症见：
右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，漱口漏水，进
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姓名：黄德钊 年龄：36岁 科室：针推 性别：男 床号：5 住院号：094744
食时食物残留在右面颊口腔中，舌红，苔薄白，脉弦数。四诊合参，本病属祖国医学“面瘫”范畴，感受风寒之邪，侵犯阳明经筋，经筋弛缓不收而至上述症状，舌红，苔薄白，脉弦数，均为感受风寒之象。故此证属风寒型，病位在面部阳明经筋，病性属实。 西医诊断依据：
1、患者男性，36岁，因“右侧口眼歪斜7天”入院。
2、主要症状：右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，
漱口漏水，进食时食物残留在右面颊口腔中，舌红，苔薄白，脉弦数
入院诊断：
中医诊断：面瘫
风寒侵袭。
西医诊断：右周围性神经麻痹。
住院医师：
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姓名：黄德钊 年龄：36岁 科室：针推 性别：男 床号：5 住院号：094744
病程记录
2009年10月23日11：00
患者，黄德钊，36岁，因“右侧口眼歪斜7天”于2009-10-23 09：30门诊拟“右周围性神经麻痹”收住院治疗，步行入院。
病史特点及入院情况：1、患者为中年男性教师；2、以“右侧口眼歪斜”为主要特点；3、入院症见：神清，精神尚可，右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，漱口漏水，进食时食物残留在右面颊口腔中，纳寐正常，舌红，苔薄黄，脉弦数。
中医辩病辩证依据：患者男性，36岁，因“右侧口眼歪斜7天”。现症见：右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，漱口漏水，进食时食物残留在右面颊口腔中，舌红，苔薄白，脉弦数。四诊合参，本病属祖国医学“面瘫”范畴，感受风寒之邪，侵犯阳明经筋，经筋弛缓不收而至上述症状，舌红，苔薄白，脉弦数，均为感受风寒之象。故此证属风寒型，病位在面部阳明经筋，病性属实。
西医诊断依据： 1.、患者男性，36岁，因“右侧口眼歪斜7天”入院。
2、主要症状：右侧面部麻痹，不能蹙眉，额纹变浅，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，人中沟偏左，口角歪向左侧，伸舌居中，鼓腮漏气，不能吹口哨，漱口漏水，进食时食物残留在右面颊口腔中，舌红，苔薄白，脉弦数
鉴别诊断：1、中医与中风之中脏腑相鉴别：中风之中脏腑也可见口眼歪斜，但常伴有肌肤不仁，手足麻木，语言不利，甚则半身不遂，头颅CT有助于鉴别；2、西医与面肌痉挛相鉴别：此病特点是额面或眼睑肌不自主、不定时的痉挛性抽动，情绪紧张时加重，睡眠时症状消失，检查时除可见面肌痉挛外无其他阳性体征，故与本病不难鉴别。
初步诊断：
中医诊断：面瘫 风寒侵犯
西医诊断：右周围性面神经麻痹
诊疗计划：1. 中医辩证施治：以祛风散寒、养血通络为主，方选大秦艽汤合牵正散加减，方药如下：
秦艽10 防风6 白芷5 细辛5
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姓名：黄德钊 年龄：36岁 科室：针推 性别：男 床号：5 住院号：094744
当归10 川芎6 赤芍10 白术10 茯苓15 全蝎5 白僵蚕5 制附子5 1剂 水煎服（250ML分两次服） 2、完善各项检查，明确诊断。
3、西医予以抗病毒、营养神经肌肉等对症、支持治疗。 5、按针推科疾病常规护理。
住院医师：
2009.10.24 10：00 科主任查房记录
今早，科主任梁来德主治医师查房，患者诉右侧面部症状稍好转，余未诉不适之症，患者神清，精神尚可，纳寐正常，二便调，生命体征正常，心肺腹（一）余无特殊，科主任梁来德主治医师一同查房后指示：该病例诊断明确，按原方案进行治疗，治疗遵医嘱。
住院医师： 科主任： 2009.10.25 10：00 主治医师查房记录
今早，韦棋主治医师查房，患者诉右侧面部轻微麻痹，口眼歪斜症状减轻，右面部活动好转，余未诉不适之症，患者神清，精神尚可，纳寐正常，二便调，生命体征正常，心肺腹（一），余无特殊。主治医师韦棋一同查房后指示：该病例诊断明确，按原方案进行治疗，已遵嘱执行。
住院医师： 主治医师： 2009.10.26 10：00
今早查房，患者诉右侧面部无明显麻痹，能轻微蹙眉，额纹较前稍变深，右眼裂缩小，右鼻唇沟变浅，人中沟稍偏左，口角轻微歪向左侧，伸舌居中，鼓腮稍漏气，不能吹口哨，漱口稍漏水，进食时食物残留在右面颊口腔中，但较前减少，右面部活动较前好转，余未诉不适之症，患者神清，精神好，纳寐正常，二便调，生命体征正常，心肺腹（一），检查结果回示：血粘稍偏高；UA 437umol/L；ASO 400u，余均基本正常。胸片、头颅CT、腹部及泌尿系B超均正常；已向患者回述并解释，血粘稍偏高，建议患者清淡饮食，忌食有肥厚之品；UA及ASO偏高，面瘫会引起，建议患者5-7天后复查，患者表示理解，并同意目前的治疗方法。余无特殊。治疗同前，遵医嘱。
住院医师：
第 5 页 医师签名：