讲 授 提 纲
一、老年人生理特点 二、老年人贫血标准 三、贫血的原因和分类 四、老年贫血的临床特征 五、老年贫血的诊断步骤 六、常见类型的老年贫血 一．老年人生理特点
1、造血组织的减少 30岁 ， 80岁相当青年的29% 2、免疫功能失调 自身抗体 免疫监控能力 3、脏器功能减退
骨髓是人体的主要造血组织 二、老年人贫血常见原因
1、老年人骨髓内的造血组织逐渐被脂肪和结缔 组织代替。
2、老年人各种代谢酶开始减少。 3、老年人常患各种慢性疾病。
4、老年人各种慢性疾病，往往影响造血功能。 5、偏食，胃肠功能减退，加之进食甚少或有较 严重的烟酒嗜好，容易造成营养不良贫血。 三、老年人常见血液病
1、营养性贫血 ：缺铁性贫血，巨幼细胞贫血。 2、慢性病贫血，慢性系统疾病（肝病、肾病及 内分泌疾病）性贫血。 3、自身免疫性血液病
4、恶性血液病：骨髓病性贫血，急性白血病、 慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等 老年人贫血 senile anemia 一、诊断标准
贫血定义：外周血中单位容积内血红蛋白（hemoglobin,Hb）量、红细胞（RBC）计数及红 细胞比积低于相同年龄、性别和地区的正常标 准。以Hb降低为最重要。
在海平面地区，成年男性Hb<120g/L，女性Hb <110g/L。 诊断标准
世界卫生组织（WHO）的标准是HB低于130g/L（男）和120g/L（女）。国内目前尚无60岁以上老年人贫血的统一标准，鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男女之间差别不大，目前认为提倡提出的RBC＜3.5×1012/L，HB＜110g/L，HCT＜0.35作为老年人贫血的标准较为合适。 二、贫血的分类
1、根据病因和发病机制 贫血分为三类：红细
胞生成减少（造血物质缺乏，造血功能障 碍 ）、红细胞破坏过多（溶血）和失血 （急、慢性 ） 。
缺铁性贫血 iron deficiency anemia,IDA 巨幼细胞贫血 megaloblastic anemia 再生障碍性贫血 aplastic anemia,AA 溶血性贫血 heamolytic anemia 2.老年人贫血形态学分类： MCH(pg) 贫血形态学分类 MCV(f1) 大细胞性贫血 >100 >31 27~31 正常细胞性贫血 82~95 MCHC(%) 32~36 32~36 病因 巨幼细胞性贫血 再障 急性失血性贫血 多数溶血性贫血 缺铁性贫血 海洋性贫血 铁粒幼细胞性贫血 慢性感染 肝病 尿毒症 风湿病等 小细胞低色素性贫血 单纯小细胞性贫血 <80 <27 <32 <80 <27 32~36 三、老年贫血的临床特征
1、症状依赖于以下因素（代偿） ① 贫血的严重程度。 ② 起病的缓急。 ③ 年龄和心、脑血管的代偿能力。 2、临床表现特点 ① 贫血发生较为缓慢、隐蔽，被其他系统 疾病症状掩盖。 ② 对老年人常多考虑为心血管疾病而忽略 贫血存在。 ③ 老年性贫血神经精神症状常较为突出， 误诊为老年精神病。 四、老年贫血的诊断步骤
1、病史询问 心血管系、神经、精神、消化等 周围血管病如间歇性跛行比较显著。 2、体格检查 皮肤：出血点及黄染；巩膜黄染 -溶血性贫血及肝病；舌乳头萎缩 -巨幼细 胞贫血；口角干裂-缺铁性贫血，巨幼细胞贫 血；淋巴结 肿大-结核，淋巴瘤 ； 舌乳头萎缩 淋巴结肿大
心脏杂音-心脏瓣膜病，亚急性细菌性
心内膜炎；肝脾肿大 -血管外溶血、白 血病，脾功能亢进；反甲 ，异食癖- 缺铁性贫血；神经系统震觉及置觉障碍
-维生素B12缺乏 肝脾肿大 反甲
3、实验室检查
① 血常规检查 贫血类型 ② 外周血涂片检查 有核红细胞-溶血 性贫血、 白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓 转移癌；泪滴样红细胞 -骨髓纤维化 ；缗 钱状红细胞 -多发性骨髓瘤 泪滴样红细胞 缗钱状红细胞
畸形红细胞或红细胞碎片 - 微血管性溶血 性贫血（DIC） ③ 网织红细胞计数 溶血性贫血
再生障碍性贫血 贫血疗效早期指标 ④ 骨髓象 结合血象和临床表现分析 ⑤ 贫血的病因检查
畸形红细胞或红细胞碎片 五、常见类型的老年贫血 1、缺铁性贫血（IDA） 诊治注意事项： ① IDA特有表现：舌乳头萎缩、口角炎、吞咽 困难（Plumer-Vinson综合征） 异食怪癖 ②小细胞低色素性贫血 ，血清铁蛋白＜ 12μg/L，运铁蛋白饱和度＜15％ ， 细胞外铁阴性，铁粒幼红细胞＜15％。 ③ 注意慢性失血：消化性溃疡及痔疮出血，胃 和结肠癌肿，妇科癌肿失血，钩虫病等 ④ 胃酸缺乏，营养不良，胃肠吻合手术等影响 铁的吸收 ⑤ 早期消化道癌肿 铁剂治疗Hb短暂恢复又下 降，混合性贫血
2、慢性病贫血(anemia of chronic disease,ACD)
慢性感染（如结核、支气管扩张、肺脓肿、泌尿系感染、盆腔炎、骨髓炎、心内膜炎）、炎症（如类风关、SLE）及恶性肿瘤等引起铁失利用，血清铁蛋白及骨髓细胞外铁增高，血清铁、骨髓细胞内铁及总铁结合力均减少，转铁蛋白饱和度正常或稍低。 3、巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia) 诊治注意事项： ① 核与胞质的发育及成熟不同步，骨髓细胞的 “巨幼变”，全血细胞减少。“幼核老浆” ② 大细胞性贫血。 ③ 血清叶酸、维生素B12水平降低。 ④ VitB12缺乏可有神经和精神异常。
⑤ 诊断性治疗。先用VitB12再用叶酸。 ③ 药物诱发的溶血性贫血，分三类：
药物半抗原型 包括青霉素、头孢菌素类、四环素、 甲苯磺丁脲（D860）等。
免疫复合物型 锑波芬、对氨水杨酸、异烟肼、利 福平、奎尼丁、奎宁、非那西丁、氨基比林、磺 胺药、氯丙嗪、氯磺丙脲及胰岛素等。
自身抗体型 甲基多巴、左旋多巴、头孢菌素等 老年人的药物引起的免疫性溶血性贫血多为第一、 三种。
5、老年急性白血病 acute leukemia 诊治特点： ① ALL发病呈双峰分布 ，5岁达峰顶，60岁 后又趋增加。 ② AML20岁以下少见，40岁后呈指数增加， 老年发病率增加。 ③ 发病前有MDS，PV等者多见。
④ Ph染色体阳性率比年轻患者明显为高， 预后不良。 ⑤ 完全缓解率仅及年轻患者的一半，长期生 存率低20%-30%。 ⑥ 老年患者一般不宜施行骨髓移植治疗。 6、多发性骨髓瘤 multiple myeloma 诊治特点： ① 系中老年疾病，中位年龄65/53岁 ② 三项特征：A：血清中大量M蛋白 或尿中 大量单一轻链；B：骨髓中浆细胞﹥15% 或髓外浆细胞瘤；C：广泛性骨质疏松和/ 或溶骨性破坏 。 ③ 目前仍为不可治愈的疾病。 思考题
1、老年人贫血的常见原因有哪些？
2、简述老年人贫血的两种分类方法，并举例说 明之。
3、老年人贫血的诊断程序。
4、缺铁性贫血与慢性病贫血的鉴别诊断。
老年胆石症、胆囊炎
(cholelithiasis、cholecystitis)
一、老年胆石症胆囊炎的病理基础
（一）老年胆石症胆囊炎发病率逐年增加 （二）老年人胆囊壁弹性差
（三）CCK减少，胆囊排空延迟 （四）易发生胆道逆行感染 （五）易发生胆囊坏疽、穿孔 （六）病情复杂、严重
二、老年胆石症胆囊炎的临床表现 （一）老年人胆石症的特点
1.静止性结石(silent stones): 30-50%,1/2,58-72%。
2.胆总管结石:2-4:1,6-26%,黄疸。
3.结石与癌：无定论，80-90%胆囊ca 病例合并结石。 （二）老年胆石症胆囊炎的临床特点 1、误诊率高:23%
2、病情多凶险:休克20.9%，30%穿孔， 病死率15%。 3、并存疾病多:42-76%。
4、手术后并发症多:33-62%,死亡率15%。 （三）老年胆石症胆囊炎的特殊表现 1 肺部表现 2 冠心病表现 3 消化不良表现 4 右肩部表现 5 右腰腿表现
三．老年胆石症胆囊炎的诊断与鉴别诊断 （一）症状和体征
典型病例：三联症(疼痛、发热、黄疸)+体征，血象+肝功酶学+影像学 。 老年胆石症、胆囊炎应注意： （1）症状、体征不典型； （2）与胰头癌的鉴别； （3）可无胆绞痛； （4）可无黄疸。 （二）实验室检查 1.末梢血白细胞
2.肝酶学：ALT,ALP,r-GT （三）影像检查
1.B超检查:95%胆囊结石d>0.5cm。 2.CT、MRI：阻塞性黄疸的鉴别。 3.ERCP
老年胆石症、胆囊炎诊断：
注重病史及体征，必要实验室检查无痛苦检查 鉴别：急性心梗，AP、PU等 四．老年胆石症胆囊炎的治疗 （一）饮食控制
（二）内科治疗（早期、足量 抗生素） （三）外科治疗
（四）溶石治疗（CDCA、UDCA） （五）体外碎石 （六）经内镜治疗
老年胃食管反流病
（gastroesophageal reflux disease,GERD） 一、定义（Definition） 胃食管反流病（GERD）：过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起症状，并可导致食管炎和邻近食管以外的组织损伤。 60-70岁发病高峰。
反流性食管炎（ reflux esophagitis,RE）： 食管黏膜破损，包括糜烂、溃疡等；
非糜烂性胃食管反流病(non-erosive reflux disease,NERD)或内镜阴性的GERD ：内镜下无明显食管炎表现（20%）。
二、发病机制（pathogenesis）
GERD发病是抗反流防御能力下降与反流物攻击食管黏膜的结果 （一）食管抗反流防御机制减弱
1.抗反流屏障缺陷: 主要lower esophageal sphincter ( LES）的功能状态，一过性LES松弛是导致GERD的主要原因。
2.食管酸清除能力降低：食管蠕动和唾液产生异常。 3.食管黏膜防御作用下降：食管黏膜上皮 增生和修复能力下降。
二、反流物对食管黏膜攻击作用 酸反流：胃酸和胃蛋白酶 碱反流：非结合胆盐、胰酶 三、临床表现(Clinical presentation ) （一）典型症状
1.烧心 heartburn
2.胸痛 noncardiac chest pain 3.反胃 regurgitation
反酸 sour regurgitation
二）不典型症状
1.咽喉部症状nose ,throat problems. 咽部不适、异物感、堵塞感
2.肺部症状 respiratory symptoms including cough at night,pneumonia. （三）并发症症状 1.上消化道出血
2.吞咽困难：食管狭窄
3.Barrett食管：鳞状上皮被柱状 上皮取代。食管腺癌主要癌前 病变，发生率较正常高30-50倍， 老年男性多见
四、实验室检查及其他检查 (laboratory and other examinations) （一）内镜检查(endoscopy) 诊断RE的最准确方法。可判断RE的严重程度、有无并发症、活检鉴别其他病变
（二）24小时食管pH监测（ pH monitoring） GERD的重要诊断方法，提供是否存在过度酸反流的客观依据。特别用于：内镜阴性的GERD、症状不典型者、症状典型但疗效差时 （三）食管吞钡X线 ( X-ray examination)
主要用于排除食管癌。只有严重RE才会有阳性发现 （四）食管测压 测定LES压（正常10-30mmHg），LES压<6mmHg时易导致反流。GERD治疗效果不佳时，作为辅助性诊断方法 五、诊断与鉴别诊断
(diagnosis and differential diagnosis)
典型者不困难：①明显的反流症状；②内镜下RE表现；③过多胃食管反流的客观证据 内镜阴性者：①PPI试验性治疗阳性；②24小时食管pH监测；③综合内镜、酸检测、试验性治疗作出诊断
胸痛：心源性（心绞痛） 吞咽困难：食管癌
消化性溃疡、胆道疾病有时症状酷似GERD，也需鉴别 六、治疗(therapy) 原则：1.减少反流；
2.减低反流液的酸度； 3.增强食管清除力； 4.保护食管黏膜。 （一）改变生活方式
基本治疗：体位、烟酒、饮食、 药物 （二）药物治疗
1.H2受体拮抗剂 雷尼替丁。 2.质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰 索拉唑。常规用量8~12周
3.结合胆盐的药物 消胆胺 、达喜
4.促动力药 西沙必利，吗丁啉，胃 复安 5.黏膜保护剂 硫糖铝、铋剂
（三）内镜介入治疗 1.射频治疗
2.内镜下结扎缝合法 3.内镜直视下胃底折叠术
4.局部注射
（四）并发症治疗
1.食管狭窄 内镜下食管扩张术、手术切除、抗反流手术
2.Barrett食管 控制严重食管炎：PPI长程维持治疗。加强随访是预防癌变的惟一方法 目的要求：
1.掌握本病的临床表现及治疗 2.熟悉本病的发病机制