临床路径执行的相关规定
一、知情同意书
每个病人经科室临床路径实施小组进行准入评定并进入路径，就必须签署《临床路径知情同意书》，不同意进入临床路径的病人不得纳入临床路径管理。知情同意书应夹入病历中。
二、护理路径表单
各相关护理单元应制定符合医院实际及科室特点的护理路径表单，要求与对应医师版临床路径表单相匹配，并上报至质量管理科备案。护理路径表单应当与医师版临床路径表单一同在病人入院时夹入病历中，并于病人出院后一同抽出。各科室出院病人的临床路径表单应集中存放。
三、满意度调查
满意度调查由各科护理单元进行，包括对医护人员的满意度调查和对病人的满意度调查两个部分。所有进入临床路径的病人都应进行满意度调查，对医护人员的满意度调查以抽样的方式进行。
四、各相关部门的协调机制
进入临床路径的病人，各项检查申请单应加盖临床路径专用章，各医技科室对进入临床路径的病人应优先进行检查、化验等工作，尽可能保证病人能按照路径的时限要求完成。手术室应尽可能保证入径病人的手术时间与临床路径要求一致。药剂科应尽量保证临床路径病人的常规药品供给。
五、联席会议
各临床路径试点科室、医技科室、药剂科、质管科、信息中心负责人每季度召开联席会议，会议中及时向医院主管部门反馈临床路径实施中存在的问题与缺陷，并讨论解决方案。
六、变异分析讨论
凡出现变异的病例，临床路径表单后均要附变异讨论分析表，科室内应定期对科内临床路径病人的变异情况进行分析，讨论造成变异的原因及减少变异的方法并形成总结，每季度于联席会议上向主管部门反馈。
七、统计分析
临床路径试点科室临床路径实施小组应每月进行科内临床路径病例的统计分析，内容应包括平均住院日、平均药品费用、变异例数、出径例数、治愈好转率、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、入组率、入组完成率。
八、临床路径表单修订
各临床路径试点科室在科内统计分析、变异讨论的基础上，于联席会议上反馈临床路径表单修订意见，会同药学、临床检验、影像、信息中心及相关职能部门共同讨论，形成正式书面材料后由主管部门审核后使用。
九、临床路径工作的考核
质量管理科每季度将对全院临床路径实施情况按以上八点要求进行考核，考核结果纳入院季度质量考核结果。
质量管理科 二0一二年九月十八日