编号：JNZL(2010 ) 号
济宁市建设项目污染物总量确认书
（试 行）
项目名称：
建设单位（盖章）：
申报时间： 年 月 日
济宁市环境保护局制
项目名称 建设单位 法人代表 联系电话 建设地点 建设性质 总投资（万元） 投 资 计划投产日期 主 要 产 品 环 评 单 位 一、主要建设内容 二、水及能源消耗情况 名 称 水 （吨/年） 燃煤（吨/年） 燃油（吨/年）
联 系 人 传 真 新建□改扩建□技改□ 环 保 行业类别 环 保 投资比例 年工作时间 产量（吨/年） 环评评估单位 年 月 消耗量 2
名 称 电（千瓦时/年） 燃煤硫分（%） 其 它 消耗量 三、主要污染物排放情况 污染要素 废水 废气 1. 2. 1. 2. 污染因子 排放浓度 — — 年排放量 排放去向 — — 固废（危废） 1. 备注： 2. 四、总量指标调剂及“以新带老”情况 3
五、县市区政府下达的“十一五”污染物总量指标（吨/年） 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 烟尘 工业粉尘 六、建设项目环境影响评价预测污染物排放总量（吨/年） 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 烟尘 工业粉尘 七、县市区环保局初审总量指标（吨/年） 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 烟尘 工业粉尘 县市区环保局初审意见： （公章） 年 月 日 4
八、市环保局总量管理部门确认总量指标（吨/年） 化学需氧量 0 氨氮 __ 二氧化硫 0 烟尘 __ 工业粉尘 __ 市环保局总量管理部门意见： 5
有 关 说 明
1.为落实国家、省和市关于加强宏观调控和总量减排的部署要求，省、市环保局特制定《总量确认书》，主要适用于国家、省、市级环保部门审批的建设项目，并作为环评审批的重要依据之一。各县市区可参照制定。
2.建设单位需认真填写建设项目总量指标等相关内容，经县市区环保局总量管理部门审查同意后，将确认书连同有关证明材料报市环保局。市环保局收到申报材料后，视情况决定是否需要现场核查。对证明材料齐全、符合总量管理要求的，自受理之日起20个工作日内予以总量指标确认。
3.对附表四“总量指标调剂及以新带老情况”的填写内容主要包括：1、二氧化硫、化学需氧量等主要污染物总量指标来源及数量；2、替代项目削减总量的工程措施、主要工艺、削减能力及完成时限；3、相关企业纳入《“十一五”主要污染物总量削减目标责任书》及省、市、县污染治理计划的工程项目完成情况等。
4.对市、县政府未下达“十一五”期间氨氮、烟尘和工业粉尘污染物总量指标的，确认书中的相关总量指标栏目可不填写。
5.市审批确认书编号由市环保局总量管理部门统一填写。 6.确认书一式五份，建设单位、县（区、市）、市、省环保局总量管理部门（备案）、负责项目环评审批的部门各1份。
7.如确认书所提供的空白页不够，可增加附页。
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