人身保险合同的解释
案例10.3 生病动手术疾病保险赔付争议案
[案情简介]
2003年6月1日起，谢某通过保险业务员李某，买下了中国人寿保险公司的国寿生命绿茵疾病保险，保险费为每年1790元，保险金额为1万元，缴费时间为3年，终身为保险期。
2004年12月底，谢某感觉左腰腹疼厉害，医院诊断为左输尿管下段结石、右肾小结石，需要通过手术治疗。2005年1月，谢某住进了宁波大学医学院附属医院接受手术。在医生的建议下，选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。已交了两年保险费的谢某在手术前，向李某报名了病情。得知情况后，李某与中国人寿保险公司马山营业部的陈某一同到谢某家，想他说明：按照合同，手术必须采取输尿管切开取石术方能赔付，但考虑到具体病情，可以向公司反映情况再定；反正的病是真，道理上也讲得通，先看病要紧。
手术后，李某主动上门帮助整理了各种理赔资料，要求保险公司赔付。然而不久，谢某等来的却是一张拒赔通知书。为此，谢某拒绝在通知书上签字。
[案情分析及结论]
保险公司认为，国寿生命绿茵疾病保险包括581种疾病与手术，在保险合同上都具体写明这些疾病及手术的名称和赔付限额等。谢某所得的是输尿管下段结石及右肾小结石，这在所列的581种疾病中找不到，因而他施行的输尿管镜下气压弹道碎石术，没列入赔付手术范围内。按照合同，这不属于条款保险责任，所以公司决定拒赔。
而谢某认为，这个事件的关键在于到底这种疾病采取哪种手术方式治疗效果更好些，采取切开取石术治疗效果不及弹道碎石术，因而医生都认为后一种手术治疗效果好、创伤小、恢复快，那应本着民法中的诚信原则，保险公司应该赔付。
根据谢某投保的国寿生命绿茵保险合同条款，在第399项手术中找到了“输尿管切开取石术”，赔付限额为3000元，如果谢某当时施行的是这个与合同条款相对应的手术，就能获赔。但是谢某实行的输尿管镜下气压弹道碎石术不属于保险赔偿范围，因此，保险公司有权拒绝赔偿。
[本案启迪]
随着医学的进步，许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的医疗方法来达到治疗目的。而保险公司仍以之后的合同条款为标准来决定是否理赔，这种条款本身就有失公平。因而，随着医学发展，阶段性地调整合同内容，是保险公司作为格式合同的提供者对投保人应尽的一种义务。
人寿保险
案例11.5 多险种复合下的人身保险赔偿
[案情简介]
某中学向市旅行社借一大客车载学生去郊外春游。当客车行至崎岖盘山公路的转弯处时，司机见一辆货车迎面驶来，为避让货车，司机猛打方向盘，客车冲出公路，翻下离公路20多米的山沟。车上45名学生中，15名学生死亡，18名学生重伤，12名学生轻伤。这些学生都已投保了学生平安险，每人保险金额3000元；大客车投保了车辆损失险和附加座位乘客意外伤害险。学校向旅行社借车时虽订有协议，但在协议中并无关于意外事故和保险问题的约定。事故发生后，经交通监理部门裁决，学校应负担受伤学生的全部医疗费用，对每个死亡学生的家长给付抚恤金和丧葬费共计2500元。死亡学生的家长得到学校的赔偿后，又向保险公司索赔。同时，学校也拿着大客车的保险单及有关材料来向保险公司索赔车辆损失及附加座位乘客意外伤害损失。
[案情分析及结论]
首先，应当肯定交通监理部门作出的学校应对死亡学生家长支付抚恤金和丧葬费的裁决是正确的、合理的。本案，学生在校学习，学校即负有日常监护的义务，不使学生出现意外。学校组织学生外出春游期间发生客车倾覆的恶性事故，学校理应承担责任。
再看学生平安险赔付的相关问题。学生团体平安险是以学生作为被保险人，因意外事故导致死亡或残疾为保险责任的一种保险。其承保对象十分广泛，所有小学、初中、高中、职业技术学校和普通高等学校的在校生，
身体健康、能正常参加学习者，都属承保对象。本案中学生参加的平安保险，也是有学校集体办理的，保险公司应承担给付保险金的责任。
综上，虽然本案中死亡学生的家长已从学校处获得了部分赔偿，但这是由与保险公司的学生平安险无关的民事侵权行为引起的。对此《保险法》第68条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
发生保险事故时，学生团体平安险与附加乘客意外伤害保险产生保障范围的复合。基于前述人身保险利益不是用于补偿原则的理论，死亡学生的家长还应获得附加座位乘客意外伤害保险金3000元，共计8500元。其他受伤学生根据伤残程度，也可获得学校的赔偿，并根据保险条款的具体规定，获得保险公司给付的全部或部分保险金。需要说明的是，在向保险公司提出附加座位乘客意外伤害保险的索赔申请时，应当以主险（机动车辆损失险——财产保险）的被保险人即车辆所有人——旅行社的名义主张索赔，而不应由学校提出申请。 [本案启迪]
人身保险因其保险标的的价值无法用金钱衡量，决定了它不能适用保险损失补偿原则。故同一自然人作为两个或两个以上人身保险合同的被保险人时，在发生了保险合同约定的保险事故后，该被保险人或其受益人均能获得赔付，不存在双重或多重获益的问题。
案例11.6 关于保险金给付的保险合同纠纷
[案情简介]
2000年5月6日，林某与其妻子在寿险营销员的动员下，投保终身寿险并交纳了首期保险费，李某的保险金额为100万元，保险费为6000元，妻子王某的保险金额为50万元，保险费为4000元，两项合计10000元。6月20日，林某夫妇出差，路上偶遇大雨，天黑路滑，其所乘坐的轿车与一辆卡车相撞，两人不幸身故，遗下林某的老母亲徐某及4岁幼儿。
7月1日，徐某持其子林某遗留的两张保费收据向保险公司提出150万元金额给付的申请。然而保险公司认为投保人并未体检、保险公司尚未加盖“同意投保”印章，因而拒绝给予赔付，但考虑到本案的特殊性，决定按照两投保人不需体检的最高保额共计40万元赔付。双方协商未果，林某作为原告的法定代理人，委托律师于2000年8月15日向当地中级人民法院提起诉讼。
对于该案，原、被告双方存在着不同意见：
被告方认为该保险合同并未成立，理由如下：首先，投保人填写投保单并预缴保费只是要约的一部分，并不表示缴纳保费后保险合同立即成立；其次，按照规定，两投保人必须经过体检，即“先体检后核保再承保”，而投保人尚未体检，所以保险人无法最终确定保险金额和保险费率，因而保险合同还未成立；另外，投保单应当加盖“同意承保”印章，方表示保险公司同意承保，否则不能视为双方意思达成一致，保险合同成立。因此，被告不应承担给付责任。
原告则认为保险合同已经成立，保险公司应当承担给付责任。理由如下：首先，投保人已经填具投保单并交纳保险费，投保的要约阶段已经完成，而体检未完成的过错在于保险公司，该公司没有及时要求投保人体检，也未对体检前这段时间内可能发生的情况作出明确规定，其责任应当由保险公司承担。况且，体检仅仅涉及保险费率的问题，即使拒保也是出于防止被保险人自身疾病恶化的原因，而本案中，两位被保险人死亡均处于意外，与身体疾病无关，保险公司承担给付责任是符合保险经营的大数法则的。同时，原告方还当庭举证证明该保险公司曾经承保一例应体检而未体检的保险合同；最后，投保单上曾注明“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后，请向我公司业务员缴纳首期保险费，并索取临时收据。保险计划书、保费正式收据及保险证将延后1-5天呈送”。从投保人填具保单并交纳保险费之日起至投保人死亡止，已经超过5天，投保单上的核保栏仍是空白，未署明是拒保还是缓保，这可视为是保险公司漠视承诺予以投保。保险公司不能根据其未曾有肯定的意思表示而主张保险合同不成立。
[案情分析及结论]
首先，通常情况是保险公司在审核投保单、体检证明等单据后，方决定是否予以承保。也就是说从投保人交付首期保险费到保险人做出承保决定之前的这段时间，投保人的利益是缺乏保障的。此案正是如此，两投保人是在交纳保险费之后、保险单发出之前发生保险事故的，按照保险公司的做法，此时投保人面临的只能是保险合同尚未成立，退回已缴纳首期保费的结果，这对投保人是不公平的。保险公司有义务对可能发生的风险做
出周密考虑，制定相应的应对措施。因这一疏忽可能出现的危险损失应由保险公司承担，而不能转嫁给在保险合同中处于弱势一方的投保人。
其次，从法理上分析，认为该保险合同不成立也是不合理的。投保人填写投保单是保险合同成立的第一阶段，即要约。只有当保险公司做出承保承诺后，保险合同方能成立。在一般合同中，受约方只要无意与要约方签订保险合同，无须做出承诺。然而，寿险合同则不同，在寿险合同中，保险公司作为受约方，不管其是否接受投保人的投保要约，都必须做出答复。如果保险公司预收保费，又在承诺期内保持承诺，各国法律通常推定为保险人已经接受投保人的投保要约。本案中保险公司的承诺期限是5天，既然5天的承诺期限已过，就应当认为保险合同是成立的。因此，本案中，即使保险人没有签发保单，也应视为保险合同已经成立。
[本案启迪]
案例11.8 投保人未履行通知义务保险人不负赔偿责任
[案情简介]
某单位于1999年10月为其单位全体职工投保了5年期定期人身保险，后因种种原因，该单位又在投保后的第三年10月前往保险公司办理了集体退保手续。同年12月，该单位一名职工的家属向保险公司提出给付保险金的申请。原来该职工已于投保后的第二年11月因患白血病不治身亡。
围绕着能否给付的问题，保险公司内部存在着两种不同意见：
一种意见认为：既然保险合同已被解除，任何当事人或关系人向保险公司索赔都无法提供保险合同凭证，因而保险合同无需履行给付保险金的义务。
另一种意见认为：投保人单方面解除保险合同，是受《保险法》保护的法律行为，该保险合同应自解除之时终止效力。然而由于有退保在前，申请给付在后这一事实，保险事故发生在保险合同效力终止日期前，保险公司仍应履行合同存续期间的义务，而且收益人又是在法律规定的索赔时效内提出索赔申请，保险公司应向受益人给付死亡保险金。
另外，围绕着怎样给付的问题，保险公司内部也存在着两种不同观点： 一种观点认为：退保是投保人的权利，而领取死亡保险金是受益人的权益，既然我国相关法律法规并未就两者效力大小或先后有过规定，那就应以事实发生的事件先后来确定哪种权益可以优先主张。显然本案中被保险人死亡时间先于退保时间，受益人有权向保险公司主张保险金给付，而保险公司也应当履行给付义务，同时根据该保单条款规定，给付死亡保险金后保险合同责任即止，故保险公司可以在向受益人给付保险金后，向投保人追回不应得的那部分退保利益。
另有一种观点认为：本案的投保人在知道被保险人死亡这一事实后，仍就全体被保险人的保单办理了退保手续（该险种条款中明确规定当被保险人发生保险责任范围的事故后，应及时通知保险公司）。由于退保金所得是投保人，而死亡保险金的所得是被保险人所指定的受益人，因而本案为投保人侵犯了受益人的权益，受益人应当向投保人而不是保险公司主张其所应得的那部分保险利益。
[案情分析及结论]
由上述意见分歧可知，本案争议的焦点在于：投保人没有履行其通知义务，且在受益人提出索赔之前退保，保险人是否应当履行其给付保险金的义务？
首先，关于通知义务，根据我国《保险法》第22条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。这一点，无论是投保人和受益人均没有履行此项义务。而该保险合同作为商业性的合同，义务和权利是一体的，没有履行义务，就意味着放弃权利。
其次，投保人在办理解约退保时，也并没有履行其如实告知义务（指被保险人死亡的告知），以致出现解约退保两个月后保险公司才收到给付保险金的申请。虽然保险事故发生在保险合同存续期间，但由于投保人的过错，使受益人得不到相应的利益，因此，投保人应当承担相应的责任。因此，保险公司完全没有必须履行其给付保险金的义务。
最后，投保人在与保险公司办理解约退保时已经得到相应的利益，即退保金。保险公司支付的退保金是在精算设计该险种时就已经根据条款的内容确定的，保险事故发生与否，虽然与此关联不大，但投保人既然已经领取了退保金，则说明保险公司对此保险合同是尽了义务的。对于《保险法》第27条第2款规定“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭”这一
条，也应当是以保险合同的存在为前提。既然保险合同已经失去效力，则受益人无权再向保险人主张申请给付保险金。
[本案启迪]
案例11.11 保险费不能用以清偿投保人债务
[案情简介]
林女士的前夫王某在四年间，先后在本县信用社贷款共3万元，至今未还，连本带利总计10万多元。其间，王某与林女士离婚。2000年4月16日，林女士用48350元在县人寿保险公司购买了5份人身保险。同年10月12日，县人民法院依据县信用社申请，以夫妻共同债务为由，强制执行将林女士交至县人寿保险公司帐上的保险费48350元划出，用于偿还林女士前夫王某的贷款债务。保险公司以案外人身份对人民法院的做法提出异议，要求重新审理这一不正当判决。
法院强制执行的理由如下：
⑴保险费等同于银行存款，可依法强制执行；
⑵法院有权对不合法的保险合同作出强行解除裁决；
⑶林女士身负债务不自愿清偿，却去消费投保，属恶意逃债行为，违反了《合同法》第7条之规定，可视该保险合同为无效投保。
而保险公司则认为保险费既不同于银行存款，也不同于保险金。该保险合同已经依法生效，是受法律保护的有效合同。如果投保人林女士无意解除保险合同，则该保险合同是不能随意解除的，法院无权认为其不合法，而无权要求强行解除。
[案情分析及结论]
首先，保险费与银行存款是不同的。银行对储户存款只有保管义务，但无所有权，法律明文规定法院对银行存款可以强制执行。而保险公司所收讫的保险费是风险赔偿的特种义务。尽管保险费是由投保人交纳，但这时其所有权主体已不再是投保人，而是依约承担风险赔偿责任的保险人。也就是说银行存款只具有储蓄功能，而保险费则同时兼具保险和部分储蓄之双功能，二者不可分离，且其所有权主体不同。法院强制执行具有特定含义的保险费并无法律依据。
其次，保险费不同于保险金。保险费是投保人为订立保险合同而向保险人交纳的费用；保险金则是保险人和被保险人发生约定事由时，理赔给投保人、被保险人或其受益人的金额。保险合同一旦依法生效，保险费的所有权即归保险人所有，发生约定保险事故后，保险金则归被保险人、受益人或投保人所有。这说明，保险费与保险金的所有权主体不同，其概念、内涵与性质也截然不同。
再次，该人身保险合同已依法生效，是受法律保护的有效合同。本合同并不存在保险人可以解除合同的合法条件，而投保人林女士也无意解除保险合同，因而该保险合同的撤销是没有法律依据或合同依据的。
最后，我国法律自成一个体系，不能顾此失彼。 [本案启迪]
意外伤害保险
案例13.1 疾病与意外伤害的界限认定案
[案情简介]
某年4月10日，赵某为其母钱某投保了福寿安康保险20份，交保险费2000元，保险金额为疾病身故8600元，意外伤害身故17200元。钱某于第卅年8月15日突发脑溢血死亡，投保人（受益人）在当地卫生院取得了死亡诊断证明书，在当地派出所取得了死亡销户证明书，并提供了保单、所在村委会证明，本人索赔申请书等有关材料向寿险公司索赔。保险人根据上述材料进行调查核实，与投保人赵某达成一致，按福寿安康保险条款规定的疾病死亡给付标准给付了8600元，钱某于被保险人死亡后的次年9月28日领取了此笔保险金。 同年12月，赵某以其母是上厕所摔倒致死为由，要求保险公司给付17200元意外伤害保险金，被拒绝后，起诉至法院。
保险公司对投保人提供的当地卫生院的诊断证明和当地派出所的证明审核确认了疾病死亡这一事实。在调
查中还发现，被保险人患有齿龈癌，并已长期卧床不起，生活不能自理。并将赵某所提供的资料交给县公安局法医孙某，委托其对被保险人钱某的死亡情况进行法医鉴定，孙法医的鉴定结论为“钱某不论是排便诱发的脑溢血，还是跌倒诱发的脑溢血，其死亡性质属正常死亡范围”。因此保险公司只能支付8600元的疾病身故保险金。
赵某为了掌握主动权，委托县法院法医李某重新鉴定，李法医为了使自己的鉴定站住脚，请求原鉴定人孙法医与其共同鉴定，并得出结论为“钱某死于损伤性脑出血”。根据此结论主张保险公司应给付意外伤害保险金。
同年5月20日，一审法院认为：被保险人钱某因跌伤导致脑出血而死亡，被告按疾病死亡标准给付受益人保险金，明显不当。原告要求按意外伤害致死标准给付死亡保险金的诉讼请求成立。判由保险公司补付原告赵某保险金8600元。
[案情分析及结论]
首先，所谓“意外伤害”，是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。例如爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、扭折、雷击、触电、中暑、冻伤、淹溺、窒息、急性中毒、坠跌、被人兽袭击、车船飞机失事及劳动操作使用机器时发生的工伤事故等。作为一个身患齿龈癌，而后又死于脑溢血的人，又没有明显的上述列举的事故，意外伤害的说法难以自圆其说。其次，要弄清公安、法院两家的法医鉴定所称“损伤性脑出血”一说。高血压和动脉硬化是脑出血的最常见的原因，脑出血是本身疾患发展到一定阶段的表现及结果。再次，县公安局孙法医的单独鉴定已明确指出“不论是排便诱发的脑溢血，还是跌倒诱发的脑溢血，其死亡性质均属正常死亡性质”。这些都说明本案不论从事实上，还是从理论上讲，都属于疾病死亡。也就是说钱某死亡的主要原因是疾病诱发，并非意外伤害。
[本案启迪]
案例13.2 在保险期内出险而在期满后死亡给付案
[案情简介]
1996年秋季，刚上小学二年级的黄某参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”，交付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996年8月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，黄某升入三年级，继续参加“学平险”，此时，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。
1997年10月初，黄某突然发病，全身抽搐，病势来的凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时黄某父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。
时候，黄某的父亲作为被保险人黄某的法定继承人，要求保险公司按照“学平险”合同所约定的保险金额给付保险金2万元。保险公司通过调查，审理以后，认定被保险人黄某的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。双方因此发生争议。
保险公司认为，被保险人黄某虽然是在三年级投保的保险期限内死亡，但并未在这一期限内遭受意外伤害，所以不属于三年级投保的保险期限内的保险责任，保险公司不能按2万元保险金额给付。
[案情分析及结论]
人身意外伤害保险的保险责任有三个构成要件：第一，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；第二，被保险人在责任期限内死亡或残疾；第三，被保险人所受的意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。
责任期限是意外伤害保险和健康保险中特有的概念。意外伤害保险中的责任期限条款规定，被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间内（如90天、180天、1年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外伤害保险的保险人仍然承担保险责任。本案中，被保险人黄某遭受意外伤害即被狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内（1996年9月1日——1997年8月31日），而这一伤害事故最终的后果却是产生在三年级投保的保险期限内（1997年9月1日——1998年8月31日）。因此，保险公司应当将这一事故作为发生在二年级投保的保险期限内的保险责任来处理，按被保险人在这一保险期限内所投保的金额给付1万元死亡保险金。
[本案启迪]