曲美他嗪治疗慢性心力衰竭疗效的系统评价
研究背景 慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末状态及死亡的重要原因。目前对慢性
心力 衰竭治疗手段有强心 、利尿 、扩血管 、β阻滞剂 ， 以及ACEI和A RB 等。近年来心脏的代谢治疗也已广泛应用于临床。心脏的代谢治疗是指应用代谢相关药物以提高心肌细胞功能。而曲美他嗪 (Trimetazidine, TMZ，1一E 2 ， 3 ， 4．三 甲基苯唑哌嗪二氢盐 ) 作为一 种新型的抗心肌缺血药物，是该类药物中应用较多的一种,经常被单独或与其他药物联合应用,来治疗急性冠脉综合征或稳定型心绞痛。新近研究显示,该类药物对改善心力衰竭患者的局部以及整体心脏功能亦有益处。对于心力衰竭患者,有假说认为衰竭的心肌存在着相对的能量欠缺,心肌处于一种对ATP需求的状态。慢性心力衰竭患者存在慢性代谢障碍,可以直接引起血流减少和静息状态下氧供减少,并且在运动负荷等情况下,无法保证心肌糖摄入以确使心肌的机械功能有效施行。因此,对于衰竭心肌代谢治疗的第一步是通过增加心肌糖的供给和利用来直接增强葡萄糖的氧化。研究显示TMZ通过抑制氧化磷酸化和转移能量底物从脂肪酸到葡萄糖氧化,以增强葡萄糖代谢,从而发挥改善心肌代谢的作用；该作用是通过选择性抑制长链3-酮酰基辅酶A硫解酶(3-KAT)完成的；TMZ尚可发挥直接的细胞保护作用以及维持细胞内高能磷酸盐水平等作用；通过以上途径发挥抗心肌缺血和细胞保护作用。
研究目的通过严格评价和分析现有曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的随机对照试验，评价曲
美他嗪治疗慢性心力衰竭的临床疗效及其安全性。
方法
1. 纳入和排除标准
研究对象纳人的患 者按 纽约心脏病协会(NYHA) 的心功能分级标准，心功能在 I ～
Ⅳ级之间， 并经心脏彩色多普勒超声检查证实左室射血分数< 50％， 各种原因导致 的心衰 (包括缺血和非缺血心 脏病 ) 。排除3个月有 急性心 肌梗死和不稳定 心绞痛 ； 近6个月有心脏手术史 、 脑卒 中或TIA 发作 ； 严重肝肾功能不全 、 心源性休克 、 以及终末期 肿瘤 患者 ； 严重室性心律失常 。
干预措施曲美他嗪与治 疗充血性心 力衰竭的常 规治疗或安慰 剂比较， 其治疗时
间至 少4周 ，样本量不少10例 。
设计类型随机对照试验和交叉试验 。
结 果共检索到相关文献 101篇 ， 评价后 纳 入 4 个随机对照试验和 2个交叉试
验。Meta 分析 结果显示 ，与常规治 疗比较 ， 曲美他嗪 + 常规抗心衰治疗能降低NYHA分级、增加最大运动时间、 增加最大代谢当量、 增加左室射血分数减少左室
舒张末期内径、减 少左室舒张末期容量减少、左室收缩末期内径、减少左室收缩末期容量、 降低血清脑纳素水平及提高生活质量指数。
2. 检索方法
检索数据库Cochrane图书馆临床对照试验资料库、Pubmed以及EMbase数据库 （19
66年-2010年12月）；检索1979年-2010年12月中国知网、中国国家数字图书馆、万方数据库、计算机检索 MEDLINE ( 1990- 2006 ) 、EM base光盘 (1990 ～2004）、Cochrane图书馆临床对照试验资料库 (2006年第3期 ) 、中国生物医学文献光盘数据库( 1990～2006 )，文献语种限为中文和英文 。
检索词 中文检索：‘曲美他嗪’或‘万爽力’、‘慢性心功能不全’或‘慢性心力衰
竭’、心脏的代谢治疗。英文检索：\OR \myocardium\OR \failure\OR \ventricular dysfunction\OR \cardiomyopathy\OR\ischemic cardiomyopathy\controlled trials\OR \OR\trial\OR\ndom allocation\OR \method\OR \method\。
检索式遵循循证医学的原则，分别通过相关检索词，对治疗策略检索,、对纳入疾病检
索、对随机对照试验检索，检索相关文集报道。纳入文章的参考文献均以手工方式进行进一步文献检索。
数据分析与搜集
1.文献筛选 通过题目和摘要进行初筛，初筛检出相关文献101篇 ( 英文49篇，中
文52篇)，通过阅读全文，确定是否符合入选标准 ，最后纳入4个随机对照试验和2 个交叉设计试验 。通过检索MEDLINE和Cochrane 图书馆获得，1个 通过检索 CBM 和Cochrane图书馆获得。纳入试验总病例数262例 ，男性212例 ， 女性50例。患者年龄50～82岁，平均 67．93 岁。常规治疗包括地高辛 、ACEI或ARB类 、阻滞剂、长效硝酸甘油及利尿剂。研究时间4周～18个月。
2. 质量评估 由两名评价者独立根据预定的纳入标准筛选文献，并通过讨论解决分
歧。纳入研究的方法学质量采用Jadad量表法进行评价，1或2 分的试验将被视为低质量，3～5分为高质量。
3.数据提取 提取资料项目包括方法学，随机分配的病例数，人 口学特征，干预和对照措施的种类 、剂量 、疗程 、测量指标的变化 、副作用发生情况等。 4.数据分析 采用 RevMan 4．2 软件进行 统计分析。计量资料采用权重的均数
差 ，计数资料用相对危险度(RR) ，两者均以95％可信区间 (CI) 表示。并进行同质性检验，如果P0.1,显示数据之间不存在异质性,采用固定效应模型进行进一步分析。如P0.1,显示数据之间存在异质性,则采用随机效应模型进行进一步分析。异质性明显时分析异质性来源，去除异质性大的研究再用固定效应模型分析。对不能应用固定效应模型的试验，进
行描述性分析 。应用STATA11.0软件进行统计分析。异质性分析计算Z评分和卡方检验,以P0.1为具有异质性,根据异质性结果选用进一步的系统评价方法。
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