电网工程安全施工作业票A
编号:35kV巡线班201207A001 工程名称 施工班组(队) 作业地点 作业内容 如：攀Ⅱ至仁和220kV线路新建工程 XX班组 施工人数 人数 县 乡镇 村(社)攀Ⅱ至仁和220kV线路新建工程基础浇筑”、“铁塔组立”、“配变安装”等。 计划工作时间 年月日09时30分至年07月13日16时30分。 开工时间 年月日时分 完工时间 年月日时分 主要风险点、风险源：结合作业指导书针对施工任务、作业环境、作业方法、施工机具及作业人员等进行危险点辨识，填写该施工作业项目中存在的主要风险点和风险源。如高空坠落、物体打击。 作业过程预控措施及落实：结合安全技术措施计划对应主要危险点编制防范措施。 1. 2. 3. 4. 5. 落实情况 打“√”确认。 11
作业分工：除负责人外的主要成员如张×、李×负责××作业；王×负责×××作业。 作业前检查由工作负责人检查情况打钩确认。 是否 施工人员着装是否规范、精神状态是否良好 □□ 施工安全防护用品（包括个人）、用具是否齐全和完好 □□ 现场所使用的工器具是否完好且符合技术安全措施要 □□ 是否编制技术安全措施交底 □□ 施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 □□ 施工人员对工作分工是否清楚 □□ 各工作岗位人员对存在的风险点、风险源是否明白 □□ 预控措施是否明白 □□ 备注：填写需要签发人、审核人补充的风险点和预控措施及其他需要进行备注的事项。 作业人员签名 必须由本人亲自签写，不能代签。
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施工负责人: 安全监护人: 签发日期 审核人(安全、技术) 签发人 2012年07月15日17时30分 13
电网工程安全施工作业票B
编号: 工程名称 施工班组(队) 作业地点 作业内容 计划工作时间 开工时间 主要风险点： 作业分工： 作业前检查 是否 施工人员着装是否规范、精神状态是否良好 □□ 施工安全防护用品（包括个人）、用具是否齐全和完好 □□ 现场所使用的工器具是否完好且符合技术安全措施要 □□ 是否编制技术安全措施交底 □□ 施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 □□ 施工人员对工作分工是否清楚 □□ 各工作岗位人员对存在的风险点、风险源是否明白 □□ 预控措施是否明白 □□ 完工时间 风险等级 施工人数 作业人员签名：
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备注： 施工负责人: 安全监护人: 签发日期 监理人员(三级及以上风险):
审核人(安全、技术) 签发人 业主项目部(四级及以上风险): 15