五、市属医院简况（说明市属医院开展医疗合作的承载能力，与医院发展战略、总体规划、目标定位的关系） 六、合作方机构简况（合作方机构的基本情况、资质、诚信记录、技术管理水平和综合实力等） 21
七、双方已具备的合作基础 八、申请医院承诺： 保证申请书内容的真实性、准确性。本院将履行项目申请单位职责，严格遵守《北京市属医院医疗合作管理办法》有关规定，认真开展工作，按时报送年度进展报告等有关材料，接受合作项目检查。若填报失实或违反规定，本院将承担全部责任。 执行此合作项目期间，因无法预料的原因所产生的后果由本院自负。 医院法人（签章）： （单位公章） 年 月 日
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附件3：
北京市属医院合作协议书模板
一、托管协议书模板
（合作对象）与 （市属医院)
关于托管XX医院合作协议书
甲方： （合作对象，被托管医疗机构资产所有权方） 乙方： （市属医院）
【托管目的】 为 ，根据 ，经双方认真、友好协商后达成共识， （以下简称“甲方”）与 （以下简称“乙方”）共同实施托管 具体托管对象 项目，达成托管协议如下：
一、托管目标
1. 。 2. 。 3. 。 以下条款供参考：
1.托管期间，逐步提高医院的管理水平及医疗、教学和科研能力，建成若干重点学科，为医院创造良好的社会效益
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和经济效益。服务群体主要定位周边居民。
2.托管期间，通过多种方式，促进 被托管医院 学科发展，提升临床服务能力和医院管理水平。
二、合作原则
托管后坚持以下原则：
1.财产归属关系不变；原财政拨款渠道、财政编码和日常经费投入不变。
2.人员编制管理方式不变。
3.两院公益性和承担的医疗卫生服务功能不变。 4.两院各自相关的各种纠纷、债权、债务的处理渠道不变。
5.两院接受属地政府及相关行政部门的监管和指导不变。
6.两院党组织和工会、共青团、妇联等群团组织隶属关系和组织构架不变。
7.其他。 如：统一进行药品和高值耗材的招标采购，采购资金按实际分配使用情况分别支付；统一进行后勤社会化方面的全方位合作等。
三、管理模式 （一）统一管理
托管后，双方建立健全法人治理结构，乙方与被托管医
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院实施一体化管理，被托管医院增加名称 “乙方XX医院”，合作期满后终止使用该名称。乙方法定代表人兼被托管医院的法定代表人，一套行政班子。总院长负责制，乙方院长为总院长。“乙方XX医院”设执行院长。
甲方、北京市医院管理局与 乙方共同组建 “乙方XX医院理事会”，理事会成员共 人，设理事长 人、副理事长 人、理事 人。理事长由甲方担任，副理事长由 乙方担任。理事会办公室设在 。制定理事会章程，“乙方XX 医院理事会根据该章程，审议医院发展规划、年度财务预决算、基本建设项目、大型仪器设备购臵、大额资金使用、高值固定资产处臵、运营情况监督等重大事宜。
“乙方XX医院”设执行院长1名, 执行院长由乙方委派，经理事会通过确认，按组织程序聘任。执行院长按照理事会确定的发展目标，对乙方XX医院实施全面管理，享有对其他副院长的提名权。
（二）管办分开
两院合作后，坚持公立医院管理体制改革的管办分开、政事分开原则，合作期内实现 被托管医院 的所有权与管理权分开，即所有权归 （资产所有权方），管理权归 乙方 。通过开展实质性的整合，全面提升 被托管医院 的管理水平和服务能力。
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