3.2学校食堂（含托幼机构食堂）食品安全定期自查自评表
单位： 地址： 法定代表人（负责人）： 电话： 食品安全管理员： 电话： 自查时间： 年 月 日 项 目 序号 自查内容 取得《食品经营许可证》（或《餐严格落实餐饮食品安全主体责任（学校法人申报许可证） 许可证、餐饮服务食品安全等级3 许可管理 4 5 标识、日常监督检查结果记录表及餐饮服务食品安全信息公示牌在就餐区醒目位置公示 按许可项目经营，无超范围经营行为 未擅自改变餐饮服务经营地址 具有与经营的食品品种、数量相6 适应的场所、设施、设备，且布局合理 7 8 按要求设立食品安全管理机构 按要求配备专职或兼职食品安全管理人员 建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度、食品安全9 食品安全管理 自查制度、食品进货查验记录制度、原料控制要求、过程控制要求、食品安全事故处置方案、校领导陪餐制度，上墙公示并落实 根据自身业态、经营项目、供餐对象、供餐数量等，建立食品安全管理人员制度、从业人员培训10 考核制度、场所及设施设备定期清洗消毒、维护、校验制度、食品添加剂使用制度、餐厨废弃物处置制度、有害生物防制制度，上墙公示并落实 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 评 价 □是 □ 否 □是 □ 否 □有待完善 自查不符合项说明 整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等） 1 2 饮服务许可证》），且在有效期内 □有待完善 11 制订食品安全自查计划并落实 制订食品安全培训考核计划并□是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 12 落实，利用“餐饮考核APP”每月组织一次考核 从事接触直接入口食品工作的13 从业人员按要求进行健康体检，取得健康证明后方可上岗 制订从业人员健康检查计划（如每日晨检制度）并落实 从业人员保持良好的个人卫生，工作时穿戴清洁的工作服帽，不得留长指甲、涂指甲油，不得披散头发，佩戴的饰物不得外露 加工食品处理区无私人物品，无吸烟、饮食等不规范行为 采购食品、食品添加剂、食品相关产品的，应按要求查验并留存每笔购物或送货凭证 人员要求 14 15 16 17 18 进行进货查验并做好记录 未采购不符合食品安全标准的19 食品、食品添加剂及食品相关产品 同一库房内贮存不同类别食品20 和非食品（如食品包装材料等），□是 □ 否 应分设存放区域，不同区域有明显的区分标识 分区、分架、分类、离墙、离地□有待完善 21 原料管理 22 存放食品，距离地面应在10cm以上，距离墙壁宜在10cm以上 清洗消毒工具和洗涤剂、消毒剂等物品设立独立隔间或区域存放 散装食品（食用农产品除外）贮存位置，应标明食品的名称、生产日期或者生产批号、使用期限等内容，宜使用密闭容器贮存 食品原料、食品添加剂、食品相□是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 23 □是 □ 否 □有待完善 24 关产品使用遵循先进、先出、先用原则 定期检查库存食品，及时清理腐败变质等感官性状异常、超过保质期等的食品原料、食品添加剂、食品相关产品 □是 □ 否 □有待完善 25 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 26 加工场所 27 布局流程、经营条件未擅自改变 食品处理区墙壁的涂覆或铺设材料无毒、无异味、不透水。墙 壁平滑、无裂缝、无破损，无霉斑、无积垢 食品处理区地面的铺设材料应28 无毒、无异味、不透水、耐腐蚀。□是 □ 否 地面平整、无裂缝、无破损、无积水积垢 设置独立隔间、区域或设施，存29 放清洁工具。专用于清洗清洁工具的区域或设施，其位置不会污染食品，并有明显的区分标识 30 场所环境干净、整洁、无积水，□是 □ 否 物品摆放整齐 有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、31 照明、通风、防腐、防尘、防蝇、□是 □ 否 防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、□有待完善 存放垃圾和废弃物的设备或者设施 设施设备 32 通风排烟设施有效运转，无明显污垢 定期维护食品加工、贮存等设33 施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施 食品工用具的清洗水池应与食34 品原料、清洁用具的清洗水池分开 食品原料应洗净后使用。盛放或35 加工制作不同类型食品原料的工具和容器应分开使用 各类工具和容器应有明显的区36 分标识，可使用颜色、材料、形状、文字等方式进行区分 不同类型（蔬菜、肉类、水产类）的食品原料、不同存在形式的食37 加工制作过程控制 38 39 地沟彻底清洗，无残渣和异味 冰箱内生熟食品分开存放，生的畜禽肉类和海产品也分开存放 食品处理区内应设置废弃物存放容器，与食品加工制作容器应40 有明显的区分标识。配有盖子，内壁光滑，易于清洁。及时清洁，必要时进行消毒 41 和面机、绞肉机、切菜机无残渣、□是 □ 否 发霉，无异味 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 品（原料、半成品、成品）分开存放，其盛放容器和加工制作工具分类管理、分开使用，定位存放 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □有待完善 不存在加工或使用腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、42 混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品、食品添加剂等情形 43 44 需要烧熟煮透的食品，中心温度应达到70℃以上 配备食品留样专用冷藏设备，按要求规范留样，并做好记录 不存在违规加工制作四季豆、生45 鲜黄花菜、发芽发青土豆、霉变红薯、野生菌、来历不明的野菜等高风险食品 职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构的食堂46 不得申请生食类食品制售项目、□是 □ 否 冷食类食品制售项目（生食瓜果蔬菜、腌菜除外），不得制作裱花蛋糕。 专间的墙裙铺设到墙顶，门能自47 动关闭；不得设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸出 专间的窗户为封闭式（用于传递48 食品的除外），内外运送食品窗口应专用，可开闭 紫外线灯安装数量、安装位置及49 使用应遵循说明书要求，并做好消毒记录 有独立空调，应定期清洁消毒空50 调及通风设施，有温度计，温度控制在25度以下 进入专间前，加工制作人员应更换专用的工作衣帽并佩戴口罩。51 加工制作人员在加工制作前应严格清洗消毒手部，加工制作过程中适时清洗消毒手部 52 废弃物容器上盖密闭，为非手动开启式，垃圾及时清理 蔬菜、水果、生食的海产品等食品原料应清洗处理干净后，方可53 传递进专间。预包装食品和一次性餐饮具应去除外层包装并保持最小包装清洁后，方可传递进专间 54 55 备餐间或供餐间内无明沟，地漏带水封 备餐间或供餐间紫外灯数量、位置符合要求 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 56 备餐间或供餐间入口处设置洗手、消毒设施 按照GB2760《食品安全国家标准 食品添加剂使用标准》规定使用量，使用食品添加剂 专柜（位）存放食品添加剂，并标注“食品添加剂”字样。使用□是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 57 的食品添加剂品种、使用范围、□有待完善 食品添加剂 58 容器盛放拆包后的食品添加剂的，应在盛放容器上标明食品添加剂名称，并保留原包装 专册记录使用的食品添加剂名称、生产日期或批号、添加的食品品种、添加量、添加时间、操作人员等信息 无采购、贮存、使用亚硝酸盐等禁用物质行为 清洗、消毒、保洁设施设备应放置在专用区域，容量和数量应能满足加工制作和供餐需要 消毒保洁设施是否正常运转，有明显的区分标识 消毒后的餐饮具、盛放或接触直接入口食品的容器和工具，应定位存放在专用的密闭保洁设施内，保持清洁 学生就餐时，就餐区应避免从事引起扬尘的活动。 就餐区域内无苍蝇、蟑螂、老鼠等病媒生物出现 □是 □ 否 □有待完善 59 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 60 61 餐用具清洗消毒 62 63 64 65 66 环境卫生 67 就餐区域餐厨废弃物分类放置，□是 □ 否 不得外溢存放容器，并及时清理 □有待完善 卫生间设置洗手设备，并配备洗手液（皂）、消毒液、擦手纸、干手器等。保持良好通风，卫生间内无异味，定时清洁卫生间的设施、设备，并做好记录和展示 □是 □ 否 □有待完善 68 卫生间清洁工具专用 □是 □ 否 □有待完善 □有待完善 □是 □ 否 □有待完善 69 其他事项 70 未制售禁止制售的高风险食品品□是 □ 否 种 有无其它有碍食品安全的行为 自查结论（可另附页） 备注：1、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；2、整改情况
要有人签名；3、自查单位根据实际可合理缺项;4、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号
逐一填写。
法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日 自查人员签名： 日期： 年 月 日