潭建监备字 [ ] 号
建筑工程质量安全监督提前介入
申 请 表
申请单位: （盖章） 填报日期:
湘潭市住房和城乡建设局制
填 表 说 明
一、本表仅用于城区范围内属于市以上重点工程的房屋建筑工程和市政基础设施工程项目须由市建设工程质量安全监督管理站提前介入并进场监管的审批。
二、本表由建设单位据实填写，不得瞒报、谎报。 三、建设单位填写本申请表后，需提供以下两类资料中的一种：
（一）市政府相关会议纪要或市政府主要领导（或分管领导）批示。（复印件附表后）
（二）规划许可证；施工图审查备表，符合资质要求的施工、监理单位等质量安全责任主体明确的证明。（复印件附表后）
四、本表申请时须有建设单位完善有关手续的时限承诺（房建工程形象进度在±0.00以前），未在承诺时限内依法取得施工许可，我局将依法查处。
五、提前介入前工程项目已施工完毕部分，必须按规定先进行工程质量鉴定，再办理相关手续。
六、本申请表一式两份，建设单位按程序审批完毕后送市住建局质安科、质安监站留存。
七、市建设工程质量安全监督站根据领导批示，同意提前介入实施监督的，安排质量安全监督员进场实施监督。
工 程 项 目 基 本 情 况
项目名称 工程地址 基础形式 工程造价 设计单位 建设单位 施工单位 监理单位 （万元） 建设规模 层 数 结构类型 勘察单位 施工图审查单位 建设单位 项目负责人 施工单位 项目负责人 项目现场总监 m2 提前介入原因 本单位郑重承诺： 我们将在 办理建设单位 （对有关手续完善时限承诺） 好施工许可手续 ，如届时未依法办好，愿接受建设行政部门的查处。 （盖 章） 年 月 日
质安监站 审 核： 分管负责人： 年 月 日 年 月 日 站负责人： （盖章）： 年 月 日 科负责人： （盖章）： 年 月 日 局质安科 局领导 年 月 日 备 注