死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡
儿 童 死 亡 登 记 册
（ 年）
单位：
吉林省卫生和计划生育委员会
吉林省妇幼保健院
死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡
（30张一本，一张印2卡）
20 年
区县□□□□□□ □补卡 编 号 □□□□□□□□ (b) 引起(a)的疾病或情况 住址 乡（区） 街道（村） (c) 引起(b)的疾病或情况 父亲姓名 母亲姓名_____________ (d) 引起(c)的疾病或情况 儿童姓名 联系电话_____________ 根本死因________________________________ 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 分类编号 □□ ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ ICD-10编码 □□□□ 性别：1.男 2.女 3.性别不明 □ 死亡地点：⑴ 医院 ⑵ 途中 出生日期 ⑶ 未治疗 □ 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 诊断级别：⑴ 省(市） 孕周 周 ⑵ 区县 出生地点： ⑶ 街道(乡镇） ⑴ 省（市）医院 ⑷ 村(诊所） ⑵ 区县医院 ⑸ 未就医 □ ⑶ 街道（乡镇）卫生院 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑷ 村（诊所）卫生室 ⑴ 经济困难 ⑸ 途中 ⑵ 交通不便 ⑹ 家中 □ ⑶ 来不及送医院 死亡日期 ⑹ 其他(请注明） □ 死亡年龄 岁 月 天 小时 死因诊断依据: ⑴ 病理尸检 死亡诊断: ⑵ 临床 (a) 直接导致死亡的疾病或情况 ⑶ 推断 □ 填报单位 填报人 填报日期______________
年 月 日 ⑷ 家长认为病情不严重 ⑸ 风俗习惯 年 月 日 ⑶ 家中 □ 死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊
儿童死因分类编号
0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核
05其他传染病和寄生虫病06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎
09其他神经系统疾病 10肺炎
11其他呼吸系统疾病 12腹泻
13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重
19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外
30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明
儿 童 死 亡 登 记 册（印刷3张）
编号 父亲姓名 母亲姓名 儿童姓名 户籍 非本地 性出生本1年以上 1年以内 别 日期 地 本外本外省 省 省 省 出生体重 孕周 出生 死亡地日期 点 死亡年龄 死因分类 死亡地点 死前治疗 诊断级别 未治疗或 未就诊原因 死因诊断依据 住址 死亡诊断 填写说明：1、出生地点填写代号：（1）省（市）医院 （2）县（区）医院 （3）乡（街道）卫生院 （4）村（诊所）卫生室 （5）途中 （6）家中
2、死亡地点填写代号：（1）省（市）医院 （2）县（区）医院 （3）乡（街道）卫生院 （4）村（诊所）卫生室 （5）途中 （6）家中 3、诊断级别填写代号：（1）省（市） （2）县（区） （3）乡（街道） （4）村（诊所） （5）未就医 4、死前治疗填写代号：（1）住院 （2）门诊 （3）未治疗 5、死因诊断依据填写代号：（1）尸检 （2）临床 （3）推断
6、本省非本地户口划分方法：城市内指本市以外的流动人口，不包括城区与城区之间流动；农村指本县以外的流动人口，不包括乡与乡之间流动。 7、填表机构：此表市、县、乡三级均填写。