十七、医学影像管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 【C】 1、.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 2 .提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 3、X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 （检查方法：现场查看相关规定及落实情况） 【B】符合“C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。（查看服务项目及时限有关规定，查看公示牌） 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。（查看医师排班表） 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。（现场查看） 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 【C】 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。（查看各类人员资质） 【B】符合“C”，并 根据医院功能任务鱼设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 （检查方法：现场查看相关药品器械，查看紧急意外抢救预案） 4.17.1.3 救用的药品器材，相关人【B】符合“C”，并 （查看科室培训考核记录并询问科室人员知晓情况） 科室有必要的紧急意外抢1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 员具备紧急抢救能力，有2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（查看相关制度与工作流程） 与临床科室紧急呼救与支【A】符合“B”，并 援的机制与流程。 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 （查看科室职责分工，看演练记录） 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。（查看患者紧急抢救和讨论记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。 4.17.2.1 （检查方法：查看科室资料） 建立健全各项规章制度和【B】符合“C”，并 技术操作规范，落实岗位员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认职责，开展质量控制。 真遵守和执行。 （检查方法：现场询问，追踪检查） 【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 十七、医学影像管理与持续改进
评 审 标 准 4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及【B】符合“C”，并 其相关设备的技术指标和 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 安全、防护性能，并符合相 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 关标准与要求。 （检查方法：查看有无专职人员记录签字） 【C】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正及维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。（检查方法：现场查看相关设备的校正及维护记录） 评 价 要 点 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。 （检查方法：查看相关设备的运行记录） 【C】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 （检查方法：查看图像质量评价记录） 4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 （查看科室图像质量小组组成、职责及定期图像评价考核记录） 【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 （检查方法：查看科室质量小组图像质量评价记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。（查科室相关制度与工作流程） 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。（查诊断医师资质） 3.有提供影像报告时限要求。（查相关制度要求） 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 （查看诊断报告书书写） 4.17.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。（查看诊断报告书审核签字） 【B】符合“C”，并 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 （查看科室质量管理小组专项活动记录） 【A】符合“B”，并 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。（查科室病例随访与反馈制度） 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 （查科室疑难病例分析与读片会记录） 4.17.3.2 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 （查科室相关疑难病例分析与读片会记录） 有重点病例随访与反馈制【B】符合“C”，并 度，有疑难病例分析与读有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。（查看相关资料） 片会。 【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 （查病例随访分析评价记录） 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。（查看读片会记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 【C】 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。（查放射安全管理制度及落实措施） 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。（查看相关制度及落实措施） 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。（查放射废物处理的相关规定及执行） 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。（现场查看） 4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 5.医学影像科通过环境评估。（查看相关报告） 【B】符合“C”，并 1、有专人负责安全管理工作。（查科室安全管理工作分工） 2、有放射废物处理登记和监督记录。 3、有医学影像科通过环境评估报告。 4、有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。（查看相关资料） 5、有落实相关制度的具体措施。（查科室安全管理措施） 【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。（查看科室质量安全管理小组相关活动记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 （现场查看防护器材和防护用品） 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 （个案追踪检查受检者防护是否到位） 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。（现场查看） 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 （个案追踪检查科室人员是否常规告知） 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 （查新员工放射防护培训） 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和检测结果反馈、登记工作。 （检查工作记录并有专人签字） 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 （查看科室分析近改进记录） 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。（查看防护培训证书）