年度 编号
青龙县“十二五”教育科研规划课题
申 请·评 审 书
课 题 类 别________________________________
学 科________________________________
课 题 名 称________________________________
课 题 主 持 人________________________________
主持人所在单位________________________________
填 表 日 期________________________________
秦皇岛市教育局制
申请者的承诺：
我保证如实填写本表各项内容。如果获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守秦皇岛市教育科研规划领导小组办公室的有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。秦皇岛市教育科学规划领导小组办公室有权使用本表所有数据和资料。
申请者（签章）：
年 月 日
填 表 说 明
一、请用计算机或钢笔准确如实填写各项内容，书写要清晰、工整。
二、本表报送一式3份，其中1份原件，2份复印件。复印请用A4复印纸，于左侧装订成册。本表所附“课题设计论证”活页每份单独装订，报送3份。
三、封面上方2个代码框申请人不填，其他栏目由申请人用中文填写。申请者签章处，不得用打印字和印刷体代替。封面“课题类别”指县区（校）域性课题或教师课题，请选项填写，限报1项。
四、请按“填表说明”的要求，准确、清晰地填写数据表各栏内容； 五、本表所附活页供隐名评审使用，必须填写，但不得出现申请人和课题组成员姓名、单位名称等个人资料。
六、主要参与成员指真正参加本课题实质性研究工作者，不含课题负责 人，不包括科研管理、财务管理、后勤服务等人员。
七、本表须经课题主持人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。
一、数据表 课题名称 主题词 主持人姓名 行政职务 最后学历 所在县（区） 工作单位 通讯地址 联系电话 性别 民族 电子信箱 邮政编码 （单位） （家庭） （手机） 姓名 主 要 参 与 成 员 预计成果形式 年龄 专业职称 学历 研究专长 工 作 单 位 出生日期 研究专长 年 月 专业职称 最后学位 预计完成时间 年 月 —1— 二、主持人和课题组成员近期取得的与本课题有关的研究成果
成 果 名 称 著作者 成果形式 发表刊物或出版单位 发表出版时间
三、主持人和课题组成员 “十五”规划以来承担的研究课题
课 题 名 称 课题类别 批准时间 批 准 单 位 完成情况 —2—
四、课题设计论证
1．选题：本课题国内外研究现状述评，选题的意义。2．内容：本课题研究的主要思路(包括视角、方法、途径、目的)，重要观点。3．价值：本课题创新程度，理论意义，应用价值。4．研究基础：已有相关成果，主要参考文献(限填10项)。（请分4部分逐项填写，限2500字内）。 —3—