爆破工程项目审批表
工程建设单位：工程爆破单位：
申 请 日 期：
江苏省公安厅监制
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（章）（章）
填表说明
一、本表一律用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。 二、如实填写有关情况，如发现虚报情况者，不予审批。
三、本表一式三份，分别由审批机关，工程建设单位、工程爆破单位各存档一份。属于A级拆除爆破工程项目的，本表一式四份，其中一份由审批机关报省公安厅备案。 四、随本表附下列文件：
1、 工程爆破单位的《爆炸物品使用许可证》、营业执照正本复印件； 2、 爆破工程技术人员及保管员、押运员、爆破员、安全员等“四员”安全作业证件；
3、 专业设备清单、财产登记证明； 4、 安全组织机构设置和安全管理制度； 5、 已完成工程概况及代表性工程实施方案； 6、 爆破工程合同副本；
7、 所承接工程的技术设计与组织实施设计方案；
8、 省外工程爆破单位还须同时提供单位所在地省级公安机关出具的有关证明材料； 9、 其他有关资料。
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一、基 本 情 况 项目名称 工程类别 工程建设单位法定代表人 工程爆破单位法定代表人 爆破介质 爆破器材来源 爆破器材存放地点 施工期限 介质总量 炸药总耗量 项目负责人 联系电话 项目负责人 爆破地点 联系电话 申 报 说 明 建设单位：（盖章） 年 月 日 3
二、工 程 爆 破 方 案 简 述 1、 爆区周围环境 2、 爆破目的和要求
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3、 起爆形式、单位耗药量、一次齐爆最大药量、总装药量、雷管总用量 4、 安全防护措施及应急处理措施
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