爆破作业项目许可审批表
申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 设计 施工 方案 设计人 审核人 批准人 许可证编号 爆破作业单位 法定 代表人 技术 负责人 项目技术 负责人 治安保卫负责人 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 中铁十七局集团工程有限公司 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 新建杭甬客专HYZ-2标段隧道路基爆破工程 A级 宁波市高新区江南路1023号 2013年 1月 20 日 至 2013 年 12 月30 日共355 天 姓 名 小明 小强 王五 设计施工单位 330000-1-3-00001 张五 130ⅹⅹⅹⅹⅹ1611 张六 130ⅹⅹⅹⅹⅹ1612 张七 130ⅹⅹⅹⅹⅹ1613 小强 130ⅹⅹⅹⅹⅹ123 姓 名 张一 爆破工程 技术人员 李一 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单 爆 破 员 安 全 员 保 管 员 张二 李二 张三 李三 张四 李四 许可证编号 33XXC881 33XXC882 33XXC883 安全评估单位 330000-1-3-00002 许可证编号 33XXC1111 33XXC1112 3302000100001 3302000010002 3302000200003 3302000200004 3302000300005 3302000030006 公民身份号码 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1811 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1812 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1813 安全监理单位 330000-1-3-000013 公民身份号码 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1231 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1232 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1233 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1234 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1235 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1236 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1237 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1238 种 类 - 1 -
姓 名 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 张八 李八 小明 姓 名 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单 张八 李八 大明 方 位 东南 安全警戒距离 西北 仓库编号 1 2 许可证编号 33XXC12111 33XXC12112 33XXC1213 许可证编号 33XXC7871 33XXC7872 33XXC7873 被保护对象名称 民房 通讯设备 性质 民营 民营 公民身份号码 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ6781 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ6782 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ6783 公民身份号码 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1511 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1512 330204ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ1513 核定安全距离（m） 150 200 储存品种 爆炸 雷管 核定储存量 3吨 5万（枚） 我对申报的所有材料的真实性负责。 申请单位 法定代表人声明 法定代表人签名：张五 （申请单位印章） 年 月 日 备 注 - 2 -