环丙沙星 诺氟沙星 喹诺酮类 左氧氟沙星 氧氟沙星 吡哌酸 糖肽类 糖肽类 莫西沙星 安妥沙星 帕珠沙星 依诺沙星 *洛美沙星 吉米沙星 *氟罗沙星 *加替沙星 万古霉素 去甲万古霉素 *替考拉宁 粘菌素(注射) 多粘菌素B 多粘菌素类 粘菌素(口服) 甲硝唑 咪唑衍生物 替硝唑 奥硝唑 硝基呋喃 衍生物 其他抗菌 药物 呋喃妥因 呋喃唑酮 磷霉素 左奥硝唑 利福平 利福昔明 利福霉素 氟康唑(注射) 伏立康唑(口服) 伊曲康唑(口服液)
夫西地酸 *达托霉素 *利奈唑胺 两性霉素B *卡泊芬净 *米卡芬净 *伊曲康唑(注射) *伏立康唑(注射) 制霉菌素 氟康唑(口服) 氟胞嘧啶 抗真菌药 伊曲康唑(口服胶囊) 特比萘芬 克霉唑
附件2:
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称(盖章): 抗菌药物通用名称; 剂型: 单位价格: 分级管理级别: 申请使用该品种的原因及循证医学依据(可另附页) 规格: 生产企业: 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会(组)意见(可另附页) 主任委员签字: 日期: 医疗机构法人代表意见: 签字(盖章): 日期:
附件3:
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单(参考样式)
医院名称 申请科室
申请使用抗菌药物通用名
患者 性别 年龄 住院号 姓名 临床诊断: 病史及诊疗情况摘要: 申请理由: 申请人 专业技术职称 申请日期: 年 月 日 会诊意见 会诊专家签名: 会诊日期:年 月 日