玉林市第一人民医院康复医学科
客观吞咽评估表
姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：
临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：
此评估为配合下列某项检查而准备：
1 吞咽造影检查(MBSS)
2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)
主观资料(S)：
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________
既往的言语语言病理治疗___________________________________________
疼痛报告____________________________________________________
既往疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经学疾病___________________ □认知障碍
□手术史________________________ □化疗/放疗
□吸入性肺炎史/误吸
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它
病人的主诉：________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况_______________________________________□N/A
症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________
症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它________________________
客观资料（O）:
一、进食不同性状食物时造影检查所见： 口腔期：
稀流质 浓流质 糊状食物（布丁） 固体食物
1.唇闭锁食物摄入
2.咀嚼
3.食物从口腔内漏出唇
外（量）
4.口腔食物残留（量）
5.向舌根部的移送
6.向咽部的移送
7.其它（描述）
咽部期： 喉渗漏 误吸 隐性/ 显性 残留(+/-)
稀流质：
勺子
一口量
用吸管吸
连续进食
其它
浓流质：
勺子
一口量
用吸管吸
连续进食
其它
糊状食物（布丁）
1/2汤匙
1汤匙
其它
固体食物
软食
硬食
混合液体/固体（特定）
其它
食道期：
上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) □ 正常 □ 开放不完全 □ 完全不开放 食管的蠕动运动 □ 正常 □ 异常（描述）
姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）： 侧方吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 点头吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 点头吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 交互吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效
多次吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 印象
□ 这病人 （ □有 □没有）明显误吸危险，吞咽功能（□异常 □正常） □ 病人有（□重度 □中度 □轻度）口腔期吞咽困难 □ 病人有（□重度 □中度 □轻度）咽腔期吞咽困难
1.吞咽启动
□ 正常（在会厌软骨上的舌根部
□ 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留）
□ 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留）
□ 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长）
□ 缺乏反射
延迟导致： □ 无可见的影响 □ 气道渗漏 □ 气管误吸 2.渗漏： □ 未观察到 □ 隐性（无咳嗽） □ 显性（咳嗽） 3. 误吸： □ 未观察到 □ 轻微 □ 明显 □ 隐性 误吸发生在： □ 吞咽之前 □ 吞咽期间 □ 吞咽后
4．残留：
□ 正常
□ 轻微残留（只有涂布）
□ 中度残留，需要多次吞咽才能清除） □ 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔）
5. 食管上括约肌/环咽肌的放松
□ 正常 □ 未观察 □不开放 □ 部分开放
二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见： □ 未检查 □ 声门闭合正常 □声门闭合瘫痪/异常 □咽部分泌物异常增多 □咽部分泌物异常减少 □ 其他
改善的预测（选择一项）： □ 极好 □ 好 □ 差
影响因素：
计划与建议（P）
1. □ 不能经口进食，改变营养方式 □ 不能经口进食，在 天内再评估
□ 经口进食以下食物 固体和 液体 □ 其他进食建议
2．□ 需要吞咽治疗 次/周，持续 周，达到下列目标 。
□ 不建议做吞咽治疗，因为 。 3. 专业性的参考建议
□ 显性
□ 考虑向消化科咨询，因为 □ 考虑向耳鼻喉科咨询，因为 □ 考虑向神经科咨询，因为 □ 其他 4. 病人教育
□ 向病人提供了与治疗有关的建议与教育 □ 其他
治疗师签名：日期： 年
月 日