应用VSD治疗褥疮的临床观察与护理
压疮(pressureu ulcer，PU)，即压力性溃疡，是指压力、摩擦力或剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害[1]，最早称之为褥疮[2]。近年来，由于临床护理工作中根据压疮危险评估工具对压疮发生的危险性进行评估[3]后采取了有效的防范措施，压疮的发生率明显减少。但压疮危险评分高危者仍会发生难免性压疮[4]，特别是居家康复期的骨折患者、中风患者、交通意外后高位截瘫者以及年老体弱长期卧床者，压疮的发生几乎不可避免。而且常常会发展到坏死溃疡期，给患者带来很大痛苦甚至继发感染危及生命，这给治疗带来很大困难。重症期褥疮由于创面深，用常规换药和皮瓣转移方法治疗难于治愈，且疗程长、费用高、疗效差，负压封闭引流(Vacuum sealing drainage，VSD)作为一种新型的治疗皮肤软组织缺损及难治性创面的方法，通过改善创面及其周围微环境，促进肉芽组织生长，防止机体继发性损害等机制缩短肉芽组织形成及创面愈合的时间[5-6]。运用VSD技术能在短期内控制感染并促进肉芽组织生长，为皮瓣移植创造条件。现将笔者收集的应用VSD治疗褥疮的观察与护理体会报道如下：
1.护理要点 1.1 术前护理
褥疮由于经久不愈，给患者造成的痛苦是巨大的，也增加了家庭和社会的负担。术前应加强心理护理，这是以人为本的全新理念，从更大程度上提高了护理质量与效果。由于深度压疮的影响，患者生活不能自理，且还存在生理上的病痛，因此会产生焦虑等不良情绪，为此，护理人员应照顾患者情绪，尊重其人格，向患者和家属介绍VSD治疗褥疮新技术，列举已治愈的病例，指导家属给予患者足够的营养支持，使患者能接受并积极配合治疗。术前应禁食8 h，给予备皮、更衣等常规术前准备。 1.2 术后护理
1.2.1 一般状况观察
观测患者体温、脉搏情况，如患者出现持续性体温增高，应排除引流无效或患者感染加重的情况。对于引流无效者，应检查VSD装置，查找相关原因或重新更换敷料。如系感染加重，可根据创面药敏试验情况选用适当的抗生素，遵医嘱按时、按量使用。 1.2.2 体位护理
使用波浪式气垫床，用气圈，关节和骨隆突处垫软枕，每2 h协助翻身1次，防止新压疮发生 。采用侧卧位为主，尽量不仰卧休息，以保证创面维持较好的血运供应，促进创面肉芽组织生长。 1.2.3 饮食护理
难治性褥疮患者大多伴较严重的基础疾病，营养状况差，消耗大，术前营养支持尤为重要。应给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，例如瘦肉、鱼、蔬菜、水果等，可根据患者的口味烹调，必要时每13加餐1—2次，保证营养供给，增强患者体质，促进创面愈合。 1.2.4康复护理
VSD术后，由于需要卧床和患肢制动，患者可能会出现食欲减退、便秘、失眠等症状，因而术后应及时指导患者进行床上活动，协助其翻身。术后早期进行
适当的活动可以减轻患者不适症状、缓解其心理压力、促进肠蠕动、增进舒适感。应根据患肢创面部位及愈合程度进行不同阶段循序渐进的患肢锻炼，以主动运动为主，被动运动为辅。锻炼方法以患者感到舒适，不引起疼痛为标准。应注意活动的量和度，避免压迫创面及牵拉引流管，防止创面出血。 二、VSD系统的观察与护理 1. VSD创面的观察与护理
妥善固定引流管，引流管的长度以9O一120 cm[7] 为宜，指导患者或陪护人员不要牵扯、压迫、折叠引流管，以保证有效引流。观察创面及创周皮肤状况，通过观察创面判断VSD负压的效果。正常的负压引流效果可见VSD材料塌陷紧贴创面，其内引流管形态凸现，薄膜下无积液。注意观察创面有无持续性出血现象。观察敷料表面是否附着污秽、黏稠物而影响引流效果，必要时更换敷料。观察创面周围皮肤有否受压及颜色异常，可在引流管与创缘皮肤之间用纱布进行有效衬垫，防止出现皮肤压伤。如创面周围皮肤出现红肿、水泡等对透明贴膜过敏现象，应立即停用。
2. VSD负压的维持与观察
研究表明不同的负压值可能对创面的愈合存在一定的影响【8-9】。我们的经验是负压值的大小以敷料与创面贴合紧密但不引起患者明显疼痛感为宜。观察有无粘贴薄膜松开、漏气而导致负压消失的现象，如吸引管中液柱不移动，负压装置无压力数字显示说明有漏气，可表现为VSD敷料弹起、恢复膨隆状，或者局部见液体聚集，应通知医生重新行封闭术或更换失效的粘贴薄膜。协助及提醒患者注意患肢的摆放，防止引流管受压。观察引流管的通畅情况，防止因分泌物过多、黏稠而发生引流管不畅或堵塞等现象影响负压引流效果。如吸引管中液柱不移动，敷料中有渗液，负压装置压力数字增大说明引流管堵塞。如果发生引流管堵塞可用0．9％生理盐水10-20ml冲洗管道。 3. VSD引流瓶的观察与维护
注意观察并记录引流物的颜色、性质及量，如引流物为鲜红色，提示有活动性出血应终止吸引，立即通知医师。。一般VSD术后3-4天引流物较多，需每天清洗、更换1次负压引流瓶。清洗和更换负压引流瓶时应严格遵守无菌操作，保持创面负压，防止分泌物返流导致刨面感染而影响治疗的有效性。更换后应观察创面是否存在有效负压，注意负压瓶的放置平面要低于创面，以利引流。 VSD引流管的护理 三、总结
通过临床工作中总结的经验，针对我科疾病我们的体会是：
1.VSD具有的优点：①去除了创伤后受损组织产生的毒性分解产物，避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应”； ②阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出③为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环加快，刺激了组织的新生。 2.VSD使用的绝对禁忌症：
①伤口处有癌症的存在：因为癌症区域增加血流能促进癌症的生长。
②有明显的湿性坏疽改变：因为伤口处大量的无活性的“腐败”组织能阻碍负压创面治疗的益处。
③用于干性焦痂：坚硬的表面能阻止负压到达创面基底。相反，伤口有纤维素、分泌物等，容易对负压创面治疗有反应，因为它能促进自溶性清创。 ④未经治疗的骨髓炎：只有感染已被积极治疗后才能进行任何关闭引流通道（窦
道）的尝试。
⑤已被照射或削弱的缝合的血管：因为吸引可能使血管再开放，使大量的血液被吸到引流瓶中。
3.VSD使用的相对禁忌症： ①出血的血管
a.尽管负压创面治疗通过压迫组织有一定的止血作用，但它并不是出血的确切治疗方法，也不能单独用于出血的治疗。
b.在抗凝治疗的患者中，行该治疗方法前要确定抗凝水平不是太高。
c.慢性创面由于清创造成的表浅小血管的出血，当然不影响负压创面治疗的应用。
d.区分不同的概念：由于创伤或外科伤口造成的深部血管的出血，则不能被负压创面治疗的压迫充分止血，并且能引起广泛出血。 ②暴露的血管或器官：
在暴露血管或器官上的创面的治疗（如：肝脾或其他内脏），需比通常较低的压力（像40-60mmHg,而不是80-100mmHg）才是合适的，并且要近距离和多次的观察。
4.术后的专科护理：
①创面观察指标：创面材料是否塌陷变硬，贴膜下有无液、气体积聚，及贴膜是否密闭妥当； ②管道观察指标：创面敷料内的管形是否存在，连结管道的各个接头处和分叉管有无堵塞情况，以及管道内是否有大量鲜血或血痂存在；
③负压观察指标：机器是否运转，负压是否在设定范围，有无漏气现象，不得随意调整负压，一般应维持负压在80---120kpa；
④引流物观察：每日记录引流物的形状和总量，注意去除冲洗管道的液体量，并密切注意是否有臭味加重（厌氧菌感染特有的臭味），及有无鲜血和引流量突然增加或减少的情况；
负压封闭引流术在治疗压疮时，通过正确使用，细致观察和全方位护理，保证了有效的引流，加快了创面愈合时间，减少了换药次数，减轻了患者的痛苦，同时还减少了大剂量抗菌药物的应用，缩短了住院时间，值得临床推广使用。VSD技术作为一项崭新的技术，对于深度压疮的护理效果是较为理想的，已得到临床的认可与肯定。这一技术不但可以将存在机体中的有毒物质进行清洗，减少患者发生感染的几率，同时，可减少医护人员的工作量，使创伤愈合更加迅速，愈合效果更好，值得推广应用。
参考文献
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