贫 困 户 调 查 表
一、 基本情况
户主姓名： 家庭住址： 镇 村 组 主要致贫原因:□因病（ ） □因残( ) □因学( ) □因灾( ) □缺土地 □缺技术 □缺劳动力 与户主关系 户主 序号 姓名 性别 民 身份证号或残疾证号 族 文化程度 在校生状况 健康状况 劳动能力 务工状况 务工时间 是否参加是否参加城乡居民新型农村基本养老合作医疗 保险 1 2 3 4 5 6 户主 二、 生产生活条件
耕地面积（亩） 有无卫生厕所 有效灌溉面积(亩) 是否通生活用电 是否通广播电视 住房面积（平方米） 主要住房是否危房 是否参与农民专业合作社 家庭年人均纯收入（元） 全家务工收入（元）
三、 帮扶情况 序号 1 2 3
主要燃料类型: □柴草、干畜粪□煤炭□清洁能源□其它 全家生产经营性收入（元） 三补资金(元) 领取低保金（元） 各类补贴邻取养老保险金(元) 新农合报销医疗费(元) 医疗救助金(民政、商业保险等)（元） 生态补偿金（退耕还林）（元） 帮扶责任人姓名 帮 扶 单 位 帮 扶 措 施 填表人: 审核人: 户主签字: 填表时间: 年 月 日
填表说明：
1、 在校生注明学前、中学、小学、大学。
2、 健康状况，注明健康、长期慢性病、患有大病、残疾。
3、 劳动能力指普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力。 4、 务工状况指镇内务工、镇内市外务工、市外省内、省外务工。 5、 务工时间指3个月以下、3-6个月、6-12个月、一年以上、无。 6、 帮扶责任人:镇驻村干部、村干部、党员等。
（数据截至2015年9月底）