施实新型农村合作医疗制度经验材料(2)

 
    三是管理难。主要体现在：一是如何建立一套科学合理的补偿机制。补偿标准既不能定得过低，以确保对农民的吸引力，又不能过高，以防基金入不敷出。费用结算报销和支付机制要合理，既要方便群众，又要严格规范。二是如何加强对医疗机构的监管和费用控制。根据对县新型农村合作医疗各级医院住院费用统计情况分析，一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在，农民对少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药和有意延长住院时间的现象极为不满，一些费用不在报销之列，增加了农民负担，也加大了合作医疗运行风险。三是如何确保基金管理安全、公平、透明、高效。当前，新型农村合作医疗基金安全在筹资规模不变的条件下，面临着一些新的考验：来自参保农民的道德风险(患病时参保，痊愈后退保)依然存在，医疗费用日益增长，特别是潜在的医疗需求增加，合作医疗的实施必然引起农民医疗消费需求的增长，这些都增加了基金潜在的风险，而目前行之有效的管理机制和管理办法尚未完全建立。
 
    新型农村合作医疗制度的建立，是机制的创新，没有现成的经验和模式可供借鉴，我们在实践中做了一些探索和尝试，并将在今后工作中继续完善。
 
    一是强化宣传，积极探索新的筹资机制。通过发生在农民周围的因病致贫和参加合作医疗缓解的典型事例，有针对性地开展深入、细致的宣传教育，帮助农民认识参加合作医疗的意义和好处，增强互助共济意识，建立起对农村合作医疗的信心。在个人基金收缴上，我们在乡村干部进村入户征缴的同时，一方面从提高农民参保积极性出发，对第一轮试点中的四种情况实施了二轮补偿(即：未经过严格转诊、报销手续不全者；符合计生政策住院分娩的产妇；累计门诊费用超过住院门槛费的慢性病人；住院费用超过2万元的病人，将封顶线由2万提高到3万元)，在兑付补助费用时，在农民知情自愿的前提下代扣代缴该农产次年参保资金。另一方面，将尝试与农村信用社协商，在与农民续签参保协议和委托书的前提下，由信用社从农村粮食直补、良种补贴和退耕还林补贴资金中代扣参保资金，汇总后交县合管办。
 
    二是进一步提高管理水平和管理能力。
 
    其一，审慎操作，在实践中不断调整完善实施方案。在试点过程中，我们坚持大病统筹为主，兼顾门诊报销，实行家庭帐户与社会统筹相结合，将农民交纳的10元钱中4元存在个人账户，用于参保农民门诊医疗费用补助。在基金安全的前提下，努力使农民受益最大化。我县最初的试点方案，药品目录过窄，外出务工医疗费用无法报销，封顶线和报销比例偏低，在一段时间内合作医疗基金沉淀较多，影响了农民的受益面和受益水平。随后，我们本着“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，在维持原方案相对稳定的前提下，先后进行了3次调整、修改和优化，力求费用补助更加合理科学。
 
    其二，简化报销程序，方便农民群众。县合医办规定每月20—30日为报销日，农民直接到县合医办可办领补偿金或由乡镇合管办统一代办领取补偿金，在县人民医院设报销窗口，农民出院后可直接在定点医院兑现补偿金。对市里各定点医疗机构，由医院直接与住院农民结算补助金额，再由医院与县合医办进行结算。对外出务工的参保农民生病住院后，可凭务工单位证明办理报销手续，标准参照当地同病种的最高限额报销。目前，85％的农民可以做到“出院即报”。
 
    其三，规范医疗行为，积极探索控制医疗费用增长的有效机制。①强化药品管理，降低药品成本。以公开招标的方式，确定了4家药品供应商，对乡镇定点医疗机构药品实行统一供货渠道、统一进价。②加强制度建设，加大违规处罚力度。制定出台了《**县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理制度》等一系列文件，建章立制，规范管理，严格督查，对县内定点医疗机构的违规行为，实行“一取消四挂勾”(即取消定点医疗机构资格；实行与年度综合目标考核挂钩；与医院的经济利益挂钩；与院长的任期目标挂钩；与卫生单位人事制度改革挂钩)。③引入竞争机制，引导病人合理分流。一方面扩大定点医疗机构范围，在首轮试点确定187家县内定点医疗机构、1家市转诊医院的基础上，二轮试点又在市区确定了5家医院为定点医院。另一方面适当调整不同级别医疗机构就诊的起付线、补助比例，允许病人自由选择定点医疗机构，促使各医疗机构降低费用，提高服务质量。对于县外转诊，严格转诊制度，通过经济杠杆和转诊制度共同调控，引导病人合理分流。④建立与定点医疗机构风险共担机制。探索“四个限制”(严格限制目录外用药，明确目录外用药比重；限制部分常见病种单病种最高限额付费；限制年增长幅度，控制农民人均住院费用；限制门诊处方费用，制定乡村两级医疗机构月均单处方费用标准)，“四个限制”中超出部分均由医院自行承担。