XXXX医院 20xx年1月5日
第7篇：医院医疗纠纷协议书
医疗纠纷处理协议
甲方：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
委托代理人：
乙方：性别：年龄：身份证号：
家庭住址：
委托代理人：
身份证号：
家庭住址：
乙方于年月至年月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生
效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万
伍仟元整，分三次给付。第一次？第二次？第三次？双方纠
纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，
充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成
的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，
双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途
径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋
毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：乙方：
年月日年月日