（二）基金监管仍有压力。
欺诈骗保现象仍然存在，各类欺诈骗保行为逐渐呈现方式多样化、手段隐蔽化、利益链条化等特点，定点医疗机构挂床住院、分解收费、套高收费、重复收费，定点零售药店诱导参保人员购买化妆品、生活用品，参保人员冒名就医、使用社保卡套取药品等行为时有发生。
（三）监管系统较为落后。
目前医保基金结算管理系统主要用于医保报销结算和支付，缺乏对医保基金支出审核、控制、监管上的功能，对住院天数、住院费用不能作出准确提示，对多次住院、超长住院等一些常见、多发的问题不能预警，甚至对“一次住院、两次报销”的问题都不能自动排除，导致基金稽核工作仍然停留在“翻病历、查病房、问病人”的原始阶段。
（四）数据壁垒无法打通。
医疗保险经办工作涉及公安、民政、扶贫、残联、卫健等多部门，部门基础数据相对独立，互不共享，特别是贫困人员等特殊人员信息不能统一，对缴费征收、医疗待遇享受时的个人属性确认都带来了常规以外的工作量。机构改革后，医疗救助业务由民政局划转至医疗保障局，但是我局业务经办人员无“x省社会救助平台系统”经济核对权限，办理时需委托民政部门进行经济核对，以致办理周期较长。
（五）专技人员较为紧缺。
我局主要监管对象是医疗机构和零售药店及参保人员，对专业知识要求较高，甚至需要一定的临床经验，医保局重组后大部分人员非医学专业出身，专业术语、专业知识较为匮乏，以致在推进工作中速度较慢，审核项目中不够专业。目前，在编在岗xx人，医学专业人员xx人，专业技术人员占比仅有xx%。
五、20xx年工作计划
（一）推动医保各项事业发展。我局将按照市委、市政府和上级主管部门要求，结合当前常态化疫情防控、优化营商环境和精准扶贫工作，以党建统揽全局，用发展凝聚民心，持续抓好意识形态、平安创建、扫黑除恶、农村人居环境治理、爱国卫生运动、双拥、保密、统战、档案等重点工作。根据中央、省、州医疗保障局工作要点，xx市医疗保障局全体干部职工做到认识到位，责任上肩，强化业务素质，注重工作效率，不断提高服务质量，提升服务能力，推动医疗保障事业高质量发展。
（二）加强医保费用征缴。将医保征缴工作纳入各级党委政府的年度考核，层层压实征缴工作责任，同时加强劳动保障监察执法，从严查处医保欠费行为，强化财政对医疗保障的投入，确保财政供养人员基本医疗保险费和城乡居民医保配套资金的足额预算。按照巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴工作要求，按照“四个不摘”要求，确保参保率及医疗待遇达到省、州要求。
（三）强化定点医药机构的协议管理。按照省、州协议管理要求的内容，做到标准统一、制度统一、经办统一、流程统一，结合本市情况，细化药品、耗材、检查费用占比、例均费用等量化指标考核，参照省州明确违约行为及对应处理措施，强化费用审核和履约检查。
（四）规范定点医疗机构服务行为。严格执行临床路径和诊疗规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。严格执行分级诊疗制度，将县域内和乡镇住院率、转诊率纳入基层医疗机构的目标考核。
（五）完善经办机构内部控制制度。加强经办机构内控制度建设，强化医保基金审核支付各业务环节的授权管理和各业务科室在医保基金监管中的作用，规范医保基金总额预付指标确定和决策机制，全员落实岗位责任制，坚持谁使用谁负责的责任追究制度，实现各定点医疗机构由被动监管向主动监管的转变。
（六）持续开展打击欺诈骗保工作。将医保基金监管检查常态化、制度化。针对医保领域多发、高发的违规行为，落实举报奖励措施，广泛发动群众参与基金监督，聚焦重点、分类打击，形成只有进行时、没有完成时的高压打击态势。同时配合国家、省、州全面开展智能临控平台建设和信息平台建设，以提升医保基金监管的质量和效率。
（七）做好州级统筹工作。一是积极落实州级统筹的主要任务和统筹内容，提升xx市城乡居民基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度。二是按照年度参保计划做好xx市城乡居民基本医疗保险征缴工作，将城乡居民医保基金筹集到位。三是加强城乡居民基本医疗保险州级统筹基金预决算管理，积极向政府领导汇报情况。四是建立基金风险预警机制，加强基金监管，定期对基金收支、管理情况进行监督检查，对基金管理中的违法行为，按照相关法律法规追究相关责任人法律责任。
20xx年，我们将进一步解放思想、实事求是，以勤政务实的工作态度和作风，坚持人民至上的服务理念，把人民群众满意不满意、高兴不高兴、答应不答应作为工作的出发点和落脚点，全心全意为人民服务，持续增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，推动xx市新时代医疗保障事业高质量发展。