（ ） 字第 号
兹证明________（男或女，________年________月________日出生，现住台湾省________市________街________号）于________年________月（注）以前在中国居住期间未受刑事处分。
中华人民共和国________省_______市公证处
公证员：_______________________（签名）
_________________年________月________日
注：此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。