（ ） 字第 号
根据______省______市（县）______户籍管理机关______年______月______日档案记载（或______单位公务人员档案记载或知情人 ______提供的材料），兹证明______，男（或女），于______年______月______日在______省______市出生。______的父亲是______， ______的母亲是______。
中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日