（ ） 字第 号
根据________省________市公安机关的证明，兹证明________国公民（或无国籍人）________（中译名为________）（男或女，________年________月________日出生）于________年________月________日在中国居住期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。
中华人民共和国_______省_______市公证处
公证员：______________________（签名）
________________年________月________日
注：1、本证明适用于在中国居住半年以上的外国公民。
2、当事人姓名应写本人外文姓名并附中译名。