吕培刘一丁
（中国民用航空飞行学院航空工程学院，四川 广汉 618307）
【摘要】民航业不断发展的同时会面临不安全事件绝对数量的增加，提升民航业各相关单位不安全事件调查能力是必然趋势。论文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷，从调查环境、调查机制、调查方式三方面给出不安全事件调查的改进措施和建议，旨在一定程度上提高民航不安全事件的调查水平。
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关键词 不安全事件；调查机制；航空安全
Improvements and Suggestions with Investigation about Unsafe Events of Civil Aviation
LV PeiLIU Yi-ding
（Aviation Engineering Institute，Civil Aviation Flight University of China, Guanghan Sichuan 618307, China）
【Abstract】With the development of civil Aviation, the absolute number of unsafe events is adding. Because of this, it is inevitable trend that all relevant units affiliated to civil aviation need to lift capacity of investigating the unsafe events. At the base of analyzing the status of investigation of unsafe events of civil Aviation, the thesis sums up of the lack of investigation of unsafe events of civil aviation and raises improvements and suggestions with investigation about unsafe events from the environment of investigation, mechanism of investigation and methods of investigation. By these aspects, the thesis aims to improve the investigation level of unsafe events of civil Aviation to some extent.
【Key words】Unsafe events; Mechanism of investigation; Aviation safety
0引言
随着民航强国战略的不断推进，近些年来我国民航业的发展取得了前所未有的进步。得益于良好的民航事故监控与预防措施，飞行流量的快速增长、航线网络和机队规模的不断扩大并没有带来频繁的航空事故，民航不安全事件的发生概率也在逐年下降，但不安全事件的绝对数量却呈现上升趋势[1]。
由冰山差错法则可知，每一起重大事故背后都隐藏着大量的不安全事件，通过预防和消除不安全事件的发生，就可以从源头上有效地阻止事故的发生。然而，对于低等级的不安全事件来说，没有规定必须上报，只是自愿上报，导致发现其的难度加大。加之，在中国民航业现阶段中，绝大部分当事人不愿意上报与自己相关的不安全事件，进一步加大了不安全事件的收集困难。缺乏足够的不安全事件导致民航相关分析人员无法从中获得大量宝贵的事前预防的经验，在一定程度上阻碍了不安全事件调查水平的提高。
本文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷，并给出改进措施和建议，旨在一定程度上提高民航不安全事件的调查水平。
1民航不安全事件调查概况
1.1不安全事件的定义
《中国民用航空信息管理规定》（CCAR396-R2）中，民用航空安全信息是指民用航空器事故、民用航空器事故征候以及其他与民用航空器运行有关的不安全事件信息。本规定所称其他不安全事件是指在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生航空器损坏和人员受伤或者其他影响飞行安全的情况，但其严重程度未构成事故征候的事件。
参照上述规定，给出本文中民航不安全事件的定义：航空器运行中发生偏离操作规章、航空器损坏、设施设备损坏、人员受伤或者是预定飞行计划改变等情况，但其程度未构成飞行事故征候或航空地面事故的事件。与事故或事故征候不同，不安全事件的实际后果没有前者那样严重，导致局方和企事业单位的管理层、决策层对它们抱有轻视的偏见，对事件原因、安全建议的发掘深度不够[2]。需要指出的是：该类不安全事件严重等级很低，不需要上报至民航局、民航地区管理局和地方监管安全办公室，只需要航空公司进行内部调查分析即可。
1.2民航不安全事件调查背景
随着我国民航不断高速地发展，飞行流量不断增加，航线网络和机队规模不断扩大，民航各个单位的工作量也随之增加，民航不安全事件的数量也逐渐增大。目前，我国民航业相关管理单位对事故及事故征候的调查能力相对较为成熟，相对于民航事故及事故征候调查，民航不安全事件调查现有的组织实施方法、信息管理模式、调查工作流程等方面尚不完善，缺乏相应的规范。再者，针对航空公司，公司中不同人员的生理和心理状态，各种设备的技术管理水平以及运行环境等因素都会影响公司的安全状况。然而这些因素又均处在不断的动态变化当中，在系统的协同作用下，它们的偶然偏差可能导致公司的不安全事件的发生[3]。所以，目前我国民航业没有形成一套具有针对性的不安全事件调查方法。
1.3民航不安全事件调查的意义
民航不安全事件调查作为不安全事件发生后的认真检查、确定其因、明确责任及采取措施避免类似事件发生的主要手段，对民航安全运行有着不可替代的作用。不安全事件是系统中存在问题的明显证据，不安全事件的统计和分析一方面可为运行人员提供有价值的安全教训，另一方面可以识别系统中存在的危险，确定危险构成实际风险的条件、潜在后果和发生的可能性。不安全事件调查旨在发现系统中已存在问题，降低和避免未来事故、事故征候、差错发生的潜在可能性，为提高民航业运行系统的安全性和可靠性做出贡献。
2民航不安全事件调查现状及不足分析
2.1民航不安全事件调查环境
中国民航发展的现阶段中，没有形成良好的主动报告不安全事件的行业氛围。对比国外的自愿报告系统与我国的自愿报告系统运行的情况，我国在主动报告不安全事件上存在着严重的瞒报部分或全部客观事实的情况。这说明我国民航业没有形成积极的主动报告氛围，导致当事人没有主动报告的意识，其根本原因是民航从业人员至上而下的思想没有形成良好的统一。
目前，航空公司对不安全事件进行调查的职能部门—安全监察部门中的成员一般都是公司内部的成员。公司某部门一旦发生了不安全事件，公司内部的安全监察部门的调查人员往往会站在公司自身的角度看待已发事件，从公司成员的角度评价已发事件，会不知不觉地考虑到公司自身的背景安全文化，容易受到固有观念的影响和束缚，这就会大大影响安全监察部门对不安全事件的调查。总之，我国现阶段航空公司对不安全事件缺乏独立的调查环境。