急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床诊断

【摘要】 急性肺损伤(acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。目的  讨论急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床诊断。方法  根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论  我国1999年ARDS研讨会确定的诊断标准为：①有发病的高危因素；②急发起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；③低氧血症：PaO2/FiO2≤300mmHg为ALI，PaO2/FiO2≤200mmHg为ARDS；④胸部X线检查示两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断ALI或ARDS。
【关键词】急性肺损伤  急性呼吸窘迫综合征  临床诊断
        急性肺损伤(acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。
        Ashbough于1967年报道ARDS时，他所指的ARDS的“A”字意指Adult，即成人之意，其时ARDS应是成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratory distress syndrome)。1990年代初期，全球有关研讨急性呼吸窘迫综合征的会议认为，依据患者缺氧状态的不同，非心源性导致的急性、进展性呼吸衰竭可以分为急性肺损伤(acutelung injury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)两类，它们的病理生理改变相同，其基础是由于中性粒细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等介导造成肺局部炎症反应失控并形成肺毛细血管膜损伤、肺泡渗出增多、透明膜出现并可有肺间质纤维化所致。近年来，随着复苏水平的提高，易发生ARDS的许多基础疾患如创伤、休克等早期病死率下降，使ARDS的发病率有升高趋势。
        一、病因
        ARDS病因复杂，有100多种疾病可并发ARDS。1992年美-欧急性呼吸窘迫综合征联合委员会(AECC)将其归纳为直接原因和间接原因两大类：
        1.直接肺损伤因素  如肺或胸部挫伤，误吸和淹溺，严重肺部感染(包括细菌、病毒、真菌、肺囊虫、立克次体、钩端螺旋体等)，吸入有毒气体(含高浓度氧气)等。
        2.间接肺损伤因素  如全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，严重胸外创伤、休克、大量输血(液)，药物过量(如麻醉药物、巴比妥类、水杨酸、硫酸镁、链激酶、荧光素等)，重症急性胰腺炎，体外循环等。
        二、病理
        ALI/ARDS的主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。
        1.大体观察  病变呈双侧肺分布，弥漫性肺泡损伤和充血性肺不张。肺色暗红，重量明显增加。切面呈明显充血、出血、水肿和实变。
        2.光学显微镜观察  肺间质及肺泡水肿，肺泡弥漫性萎陷和肺毛细血管充血，透明膜形成，血小板和多形核白细胞(PMN)在毛细血管内聚集和微血栓形成等。
        三、病理生理