创伤性连枷胸治疗68例报告

                            作者：刘战国 孟宪鹏 孙洪军

【摘要】 目的 探讨创伤性连枷胸治疗方法的疗效及其比较。方法 1996年1月～2011年1月对68例创伤性连枷胸治疗资料的回顾性分析。结果 42例保守治疗患者出现成人呼吸窘迫综合征者27例（64%），均予以呼吸机支持呼吸，带机时间均超过10天，平均住院时间21天，死亡10例（24%），自动出院3例（7%）；26例手术患者，术后常规入I c u，其中术后出现呼吸功能不全，不能顺利撤机者4例（15%），呼吸机支持时间5天，其余22例均于术后第二天撤机，转入普通病房，平均住院时间10天，死亡2例（7%）。结论 手术行肋骨切开复位内固定治疗创伤性连枷胸可靠易行，能够及时、可靠的消除胸壁软化及反常呼吸运动，减少成人呼吸窘迫综合征发生的机率，缩短呼吸机使用时间，减少住院天数及死亡率。
【关键词】创伤性连枷胸 成人呼吸窘迫综合征 手术治疗
         创伤性连枷胸是严重钝性闭合性胸部外伤造成多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并胸骨骨折，或合并肋骨与肋软骨交界分离，受伤部位的胸壁失去肋骨支持，与整个骨性胸廓分离，形成浮动胸壁，此部分胸壁与正常胸壁的呼吸运动相反，形成反常呼吸运动。常发生在前胸壁或侧胸壁。连枷胸造成的反常呼吸运动可严重限制胸膜腔产生足够的负压，从而限制了肺的通气功能，同时使两侧胸膜腔压力失去平衡导致纵膈摆动，从而对呼吸和循环系统产生极大影响，易出现呼吸和循环系统衰竭，甚至很快导致死亡；多合并有肺挫伤、血气胸、休克及其他脏器的多发性或复合性损伤，多数病人急诊入院时即有生命体征不平稳，须在多科积极配合下抢救及治疗。创伤性连枷胸的治疗方法主要有局部加压包扎外固定、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引、呼吸机正压通气、肋骨切开复位内固定术[1,2]，现就本院68例创伤性连枷胸治疗报告如下：
         1 临床资料与方法
         1.1 一般资料
         全组68例，男性55例，女性13例。年龄15～67岁，平均43岁。单侧肋骨骨折者57例，双侧肋骨骨折者11例，均合并有肺挫伤及血胸，进行性血胸6例（双侧1例），休克15例，气胸25例（双侧3例），胸骨骨折及纵膈血肿4例，肋骨与肋软骨交界分离1例，脾破裂4例，肝破裂3例，颅脑损伤12例，肾挫裂伤2例，锁骨骨折7例，四肢骨折9例。（本组所有病例均以胸部损伤为主，合并有其他脏器损伤者，均与其他科室一同处理且其他脏器损伤情况稳定）。
         1.2 方法
         1996年1月～2006年12月我科共收治42例创伤性连枷胸患者，均采用加压包扎外固定、巾钳重力牵引、呼吸机正压通气方法进行治疗；2007年1月～2011年1月我科共收治26例创伤性连枷胸患者均采用肋骨切开复位内固定术，其中5例（2例脾破裂，2例肝破裂，1例四肢多处开放性骨折并伴严重失血性休克，普外科及骨科先行手术治疗）选择先行呼吸机正压通气方法治疗，待其他外伤平稳后再采用肋骨切开复位内固定术治疗；术前常规C T检查并行三维骨性胸廓重建，术前设计好患者体位、切口选择、需复位固定的肋骨及固定的方式、及其是否需要开胸探查；术中采用气管内插管,静脉复合全身麻醉下进行手术,患者术中无需特殊体位（一般为平卧或健侧45度卧位），切口选择尽量位于胸壁软化区的中央位置，术中应用高频电刀切开胸壁各层以减少出血并节省时间，术中需充分显露胸壁软化区，肋骨断端适当游离（尽量少或不游离肋骨的内侧以免破坏肋骨血运），切开肋骨骨膜并游离后给予解剖复位，应用纯钛肋骨爪形接骨板固定，必要时可应用10号线捆绑以加强固定，术中仅固定单根多处骨折及处于软化胸壁中间区的骨折处，以达到恢复骨性胸廓的完整性,无需固定每个骨折处（肩背部的肋骨骨折及骨折端无明显移位的肋骨骨折一般无需固定）以缩短手术时间，术中发现胸膜破裂无需修补，常规放置胸腔闭式引流；8例（30%）开胸探查手术者，其中行肺破裂修补5例，肺叶切除1例，肋间动脉破裂结扎止血2例，于关胸同时行肋骨固定术。