各重点科室(手术室、ICU、消毒供应室、产房等)院感监测标准
检验科医院感染质量控制考核评分标准科室：质量考核内容一、组织管理与制度建设 1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任 人，分工明确，职责清楚，认真履责。 2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控 分析，有持续改进措施，记录完整。 3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、 规范及操作流程，并有效执行。 4、严格执行卫生部及河北省卫生厅相关规范、严格执行消 毒隔离制度、手卫生规范、医院及科室相关规定。 5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度组 织至少一次院感培训，遇特殊情况随时组织。 6、遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记 表，做好职业防护工作。 二、基本设施 1、布局符合生物安全管理和感染控制等相关要求，严格区 分清洁区、半污染区、污染区，生物安全设施齐备。布局 和流程应当满足工作需要，有相应的工作区域，如标本接 收、标本准备、标本检验、医疗废物处理、试剂和耗品保 存、标本保存等。各种标示和温馨提示醒目。区域管理规 范 2、进入微生物室有入室管理制度，工作人员着装符合要 求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手 或手消毒，外出衣鞋管理规范。 三、实验室管理要求及消毒隔离制度 1、严格执行实验室生物安全管理相关制度。 2、严格执行消毒隔离制度，操作时按标准预防的原则须穿 工作服、戴帽子、戴手套，必要时穿隔离衣 20 4 3 3 3 3 4 10 5
时间： 年标准分 检查方法查看现场 查看现场
月
日扣分标准 得分
得分：检查情况
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定、未开展活动不得 分，不合要求一项扣1分
查看现场及资料 无制度不得分，不完善酌 情扣0.5-1分 查看现场 不合要求一项扣1分 查看现场 查看资料 未按要求组织一次扣2分 不合要求一项扣1分
查看现场
分区不明确扣2分，一处 管理不规范扣1分
5
查看现场
不合要求一项扣1分
35 3 5 查看现场 查看现场 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分
检验科医院感染质量控制考核评分标准
科室： 时间： 年 月 日 得分：
各重点科室(手术室、ICU、消毒供应室、产房等)院感监测标准
质量考核内容3、每日对微生物室进行有效的空气流通、消毒；并对实验 室洗手池、水龙头、地面、操作台等物表进行常规清洁、 消毒。 4、PCR实验室和HIV初筛实验室应有相关的管理制度、工 作人员着装及操作规范，符合上岗要求。消毒隔离措施落 实到位。 5、生活区、实验区严格分开，环境整洁。不得将食物、饮 水带进实验室，有效的保证工作人员不受感染。 6、实验室的冰箱管理符合规范，不能存放私人物品，温度 记录符合要求。 7、检验报告单一律实行打印发放，
原始申请单需消毒后保 存。 8、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况 有记录。 四、医院感染管理及传染病管理 1、每月完成全院的院感监测任务和临时性的监测任务。 2、完成传染病报卡工作和艾滋病筛查统计等相关的传染病 管理工作。 3、定期向全院公布耐药菌及药物敏感试验等相关情况。 五、手卫生管理 1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙 2、手卫生符合要求，手卫生达到标准。 六、医疗废物管理 1、HIV初筛实验室医疗垃圾处理符合要求，有记录。 2、微生物实验室医疗垃圾处理符合要求。残余标本无害化 处理规范。 3、其它医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。 收集、储存、转运符合规范，并有记录。 4、医疗废物处置人员应相对固定，并经培训合格上岗。 检查者签名：
标准分5
检查方法查看资料
扣分标准不合要求一项扣1分
得分
检查情况
5
查看现场及资料 不合要求一项扣1分
3 4 5 5 15 5 5 5 10 5 5 10 3 2 3 2
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不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分
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一项未完成扣1分 一项未完成扣1分，漏报1 项扣2分 查看资料 未公布不得分，漏报1项 扣1分 查看资料 缺一样扣1分 查看资料 缺一样扣1分 现场抽查及提问 一人不合格扣1分 查看现场 不合格一样扣1分 资料查看 一人不合格扣1分 查看现场 不合格一样扣1分 查看现场 不合格一样扣1分
查看现场或抽问 不符合要求不得分
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注：本标适用于 医院。评价标准为：≥95分。