肾癌骨转移临床诊疗专家共识陈志强
肾细胞癌(RCC)是起源于肾小管和集合 小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾 脏恶性肿瘤的80-90%。我国肾癌的的发病率 和死亡率呈逐年上升趋势，近几年增加明显。 与20世纪80年代相比，目前早期肾癌发现比 例升高，晚期肾癌比例下降，其中无症状肾 癌的比例从8%上升至33%。除肺转移癌以外， 骨骼是肾癌第二常见的转移部位，临床研究 结果显示，在肾癌所有的转移部位中，骨转 移占20%-25%。
而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为
40%,早期肾癌患者手术后，也仍有20%30%的患者发生转移。骨转移可导致骨相关 事件(SREs),严重影响患者的生活质量。 肾癌患者骨转移后发生SREs的几率(74%) 高于乳腺癌(64%),骨髓瘤(51%)和前 列腺癌(44%)。肾癌患者发生SREs中，高 钙血症占3%-17%,病理性骨折占30%-40%。
肾癌骨转移的临床表现
肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中71%为溶
骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合 性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨 (48%)、肋骨(48%)、椎骨(42%)和 四肢长骨的末端(40%)等。
肾癌骨转移常表现为多发骨转移，而孤立的
骨转移少见，仅占1.4%-2.5%。肾癌骨转移 患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛症 状，31%-78%的患者伴有其他脏器转移症状。
肾癌骨转移的诊断方法
肾癌骨转移的高危因素： 初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可
视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相 关检查。 (1)肌肉或骨痛症状；(2)碱性磷酸酶升 高；(3)患者体能状态评分>0;(4)肿瘤 临床分期≥Ⅲ期。
诊断方法：
对放射性核素骨显像检查(ECT)发现放 射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI和CT 检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价 病理性骨折风险。当骨病变破坏超过50% 的骨皮质，则易发生病理性骨折。肾癌患 者应常规进行血常规、肝肾功能、碱性磷 酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌 患者也常规进行放射性核素骨显像检查。
肾癌骨转移的治疗
肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。
切除肾脏原发灶可提高干扰素-α和白细胞介 素-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或 肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤， 如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危险 因素评分低，可选择外科手术治疗，也可根 据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分 期进行。
对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有
骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首 选外科手术治疗。
既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-α、吉西
他滨
、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷、 5-氟尿嘧啶(5-Fu)为一线治疗方案，阿霉 素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明 细胞癌患者的一线治疗。
2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗药
物(索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝 伐单抗联合IFN-α)作为转移性肾癌的一、二 线治疗用药。
内科治疗：1、分子靶向治疗： 索拉非尼：推荐用量400mg,每日2次， 至少2个月; 常见副作用包括：手足皮肤反应、腹泻、 高血压、白细胞减少和高尿酸血症。 舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的有 效率为24.8%,明显优于IFN-α。
1、分子靶向治疗 替西罗莫司，
治疗预后差的晚期患者，有效率为9%, 疾病控制率为49%,较IFN-α组能明显延长患 者的总生存时间。 贝伐单抗联合IFN-α, 治疗晚期肾透明细胞癌，有效率为30.6%, 与IFN-α单药组比较，显著延长了总生存时间。
2、细胞因子治疗 IL-2,
可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用 药，推荐剂量为1800万IU/天，皮下注射， 5d/周，共5-8周。
2、细胞因子治疗 IFN-α,
对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌 患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为900 万IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12 周为1个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第 1周300万IU/次，第2周600万IU/次，第3周以 后900万IU/次。IFN-α治疗转移性肾癌的有效 率为15%,中位生存时间为8.5-13个月。
3、化疗：化疗主要作为转移性非透明细胞患者的一线治 疗方案，治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他 滨、卡培他滨、氟尿嘧啶和顺铂。吉西他滨联 合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为 主型的mRCC;吉西他滨联合顺铂主要用于以 非透明细胞为主型的mRCC;如果肿瘤组织中 含有肉瘤样分化成分，化疗方案中可以联合阿 霉素。化疗有效率约在10-15%。化疗联合IFNα或IL-2也未显示出优势。