综述颅脑损伤的各种脑保护措施及进展
心脏，肺以及肾脏的并发症有关[29-30]。Ali Salim等测量420名重症颅脑外伤患者的肌钙蛋白(cTnI)水平，发现cTnI持续升高患者GCS评分较正常组明显偏低，且是死亡的独立预测因子[31]。受体阻滞剂已被证明能改善围手术期，烧伤和非创伤性蛛网膜下腔出血患者的死亡率[32-34]，而对于颅脑损伤的作用在于控制性降压，抗应激/降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，以达到改善大脑的能量代谢控制脑水肿；其次，保护心脏减少创伤后心血管并发症的目的。Cotton BA等回顾分析2004-2005年420名重症颅脑创伤患者，其中174名患者接受β受体阻滞剂的治疗，结果发现治疗组的死亡率明显降低，并且治疗组的患者比对照组年龄更大，受伤更严重[35]。Kenji Inaba对1156名单纯颅脑损伤患者进行回顾分析，203名接受β受体阻滞剂治疗患者的生存率较对照组明显提高，而且在55岁以上患者中这种优势更明显[36]。
以上研究并没有明确β受体阻滞剂的类型，无选择性的β受体阻滞剂与选择性β受体阻滞剂是否有区别。有人在老鼠模型中发现β2受体阻滞剂会增加血脑屏障的通透性[37]，加重血管源性脑水肿[38]。Moss也发现使用β2受体兴奋剂能减轻脑水肿[39]。但是很多动物实验得出了相反的结论，最近一项对17项使用对照组的动物实验进行的Meta分析得出的结论是β2受体阻滞剂看起来能改善脑创伤后模型的脑水肿和神经功能[40]。Ker K等挑选了三项临床随机对照研究后发现，与安慰剂相比，没有有力的证据显示β2受体阻滞剂能减少死亡率和致残率[41]。同样的目前的研究也没有发现对于改善TBI患者方面，选择性的和非选择性的β受体阻滞剂有什么区别[42]。进一步的结论需要更有力的临床研究证据支持。
3.2 高渗盐水和甘露醇
在原发性脑损伤之后，继发性脑灌注不足导致局部缺血，从而使得神经损伤面积的扩大，目前人们已经认识到创伤后循环支持和降低ICP同样重要。已有多项在动物和患者身上进行的研究证明高渗盐水不但能降低ICP，改善CPP[43-45]，而且在免疫调节和神经化学方面同样有益[46]。一项前瞻RCT发现，使用7.5%高渗盐水联合6%的中分子右旋糖酐对院前的TBI进行复苏，能有效降低CD62L, CD11b ，CD66b，TNF-α和IL-10等炎症因子及血栓调节蛋白 (sTM) 和D-2聚体水平[47]。对于高渗盐水是否能改善患者的死亡率和一些重要预后，目前研究不多。过去的研
[48],[49]究认为对于合并低血容量的TBI患者，使用高渗盐水治疗能减少并发症改善
预后。在分层分析中，高渗盐水能减少急性呼吸窘迫综合征，肾衰竭和感染的并发症[50-52]，这些益处可能都与减少炎症反应有关。但是对于单纯TBI病人的治疗效果目前仍缺乏有力的证据，最近北美11家急症中心完成了一项多中心随机双盲对照研究，将2006年5月至2009年5月收治的2122名15岁以上GCS评分小于等于8分的单纯TBI患者分成三组，均在院前给予250ml液体，一组7.5%盐水联合6%的中分子右旋糖酐，一组单用7.5%盐水，另一组使用0.9%盐水，最后发现三组的6个月生存率和致残率无明显差异[53]。以往研究人们多采用7.5%的盐水治疗，最近有人开始尝试更高浓度盐水(23.4%)改善脑水肿，并在预实验中看到了效果[54]。在使用高渗盐水治疗的同时，它所引起的并发症也逐渐受到人们的重视，包括导致肾衰竭，渗透性脱髓鞘综合征，ICP反弹，容量超负荷以及电解质紊乱等。
甘露醇是目前临床上最常用的渗透性脱水药，它的主要作用在于通过渗透梯度原理将颅内过多的水分脱出，其次它还能通过增加血容量后使心输出量增加，改善CPP和脑供氧，脑供氧的增加解除颅脑动脉痉挛，继而降低ICP；适当的
综述颅脑损伤的各种脑保护措施及进展
脱水有利于减轻脑水肿，但是过度使用甘露醇可能导致肾功能衰竭，神经系统症状恶化，在血脑屏障不完整的情况下加重局部水肿，反而导致ICP升高。目前大部分的文献都证明甘露醇能降低ICP，但使用的时机以及需要多大的剂量仍然不清楚。
一些研究认为只有当ICP大于20mmHg时，甘露醇才有降低ICP的效果[55]，
[56]，而Smith等的一项RCT研究报道与颅内高压（>25mmHg）相比，不根据颅内压检测值使用甘露醇组的患者在死亡率和神经系统预后方面没有显著差别。所以目前对于甘露醇的使用时机仍存在争议。Cruz等的RCT研究认为与小剂量甘露醇（0.7gkg-1）相比，应用高剂量的（1.4gkg-1）甘露醇能明显改善预后和死亡
[57-58]。但是2007年美国神经外科指南只推荐0.25~1g/kg/次用于降低颅内压
[24]。
与高渗盐水相比，甘露醇是否存在优势，目前的研究看起来并不支持。Francony等认为对于稳定的患者甘露醇与高渗盐水在降颅压方面没有区别[59]。对于颅内压升高(>20mmHg)患者，已有多项随即对照研究显示同等量的高渗盐水在降低ICP效果方面优于甘露醇[60-63]，不过最近[64] Sakellaridis N等对于2006-2008年间29名严重脑损伤患者交替使用20%甘露醇 2mg/kg,及15%高渗盐水0.42 ml/kg脱水，分别记录使用后ICP下降的幅度和持续时间，发现两者并无区别。
总之，就目前的证据而言，高渗盐水在降低ICP的作用方面明显优于甘露醇。
3.3 镇静药物
目前的观点认为，对于重症脑创伤的患者，对患者实行镇痛镇静治疗是必要的，镇静在降颅压的措施中占重要地位，它能减少疼痛应激对ICP,CPP，脑血流及脑细胞氧代谢的不良影响[65]。
3.3.1 咪唑安定
咪唑安定属于 -氨基丁酸（GABA）受体激动剂，同时有抗焦虑，抗癫痫，镇静已经遗忘的作用，起效迅速，是重症病房患者最常使用的镇静剂。目前认为对于血流动力学稳定的患者咪唑安定能降低脑脊液压力，改善脑细胞供氧[66]。但是现在却没有证据支持咪唑安定能有效降低ICP。
3.3.2 丙泊酚
丙泊酚是一种新型的静脉麻醉药，也广泛的应用于ICU患者的镇静治疗，目前它的脑保护作用已得到越来越多的关注，可能的机制包括：清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应(LP)；抑制细胞内的钙超载；减轻兴奋性氨基酸的堆积，增强γ- 氨基丁酸(GABA)的作用保护脑神经；调控延迟性神经元细胞凋亡；同时不影响脑血管的自动调节功能。在活体的缺血性脑卒中模型中，丙泊酚被证实能减轻脑神经的损伤和减少梗死面积[67],[68]。而对于脑创伤的动物实验目前不多，最近一些将丙泊酚联合冬眠和胞二磷胆碱治疗脑创伤小鼠模型的实验得到了阳性的结果[69],[70]。在临床上，以往的麻醉剂往往呈现出虽剂量增大而增加脑血流增加ICP的风险，但研究表明丙泊酚能持续降低脑血流和ICP[71],[72]。 目前较多的临床研究集中在手术中的应用，丙泊酚的优势往往体现在较快的苏醒，较少的恶心呕吐及减轻术后认知功能紊乱。Klimathianaki M等的小样本研究认为丙泊酚能稳定脑损伤患者的呼吸[73]；一项在台湾完成的回顾性的多中心研究发现，使用丙泊酚组患者能提高重症颅脑损伤患者的生存率[74]。国内王宁