适龄残疾儿童少年免（缓）入学申请表
儿童姓名 住 址 监护人姓名 残疾类别 性别 出生年月 应入学时间 省 县 镇 村 监护人联系电话 1、视力 （ ） 精神 （ ） 2、听力语言 （ ） 其它： 肢体 （ ） 3、智力 （ ） （ ） 残疾证号 （需附件） 1、申请免学（ ） 申请类别 2、申请缓学（ ），缓学时限：自 年 月 日至 年 月 日 免入学或缓入 学原因 家长（监护人）： 年 月 日 所在村 委意见 盖章： 年 月 日 所属片 区学校 意见 盖章： 年 月 日 经医院、残疾联合会鉴定，确认该儿童少年因残疾缺失学习条乡（镇）件，准予免（缓）学。 人民政府意见 乡（镇）人民政府（盖章） 年 月 日