消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表
申报单位（盖章） 申报日期： 年 月 日
单位名称 地 址 组织机构代码 姓名 是否经过 消防安全 责 任 人 证书编号： 身份证号码： 姓名 消防安全 管 理 人 职 务 联系电话 有效期： 消防行业特有工种 职业资格证书编号 身份证号码 培训证书编号 证书有效期 证书有效期 照 片 有效期： 消防培训 □是□否 职 务 联系电话 照 片 消防培训情况 □是□否 证书编号： 身份证号码： 姓 名 身份证号码 消防控制室操作人员 姓 名 专兼职消防管理人员 备案类别 □新确立备案 □变更备案
附件2
消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表
维护保养情况 维护保养项目 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 泡沫灭火系统 气体灭火系统 干粉灭火系统 细水雾灭火系统 排烟系统 防烟系统 室内消防给水系统 室外消防给水系统 疏散指示标志和应急照明 消防供电配电 火灾应急广播系统 消防电梯 其他系统 防火分隔 灭火器 控制室联动控制设备功能 其他设施
工作（运行）状况 正常运行 故障运行 瘫痪、停用 拆除 未设置 故障描述 故障及处理 当场处理情况 报修情况 备注
消防控制室值班人员持证上岗及熟练操作情况 维护保养人员（签名）： 年 月 日 维护保养结论： 维护保养单位（盖章） 年 月 日 消防安全责任人或消防安全管理人（签名）： 年 月 日 维护保养项目应满足设计资料、国家工程建设消防技术规范等要求。对发现问题应及时处理，存在问题或故障的，应填写相关内容。
附件3-1
消防安全重点单位“四个能力”自我评估报告备案表
单位名称 单位 基本 情况 单位地址 消防安全责任人 消防安全管理人 行政区域 联系电话 联系电话 联系电话 消防安全自我评估综合判定 评估项目 单位消防安全 自我评估结果 单位消防行政 许可及备案情况 判定准则 大于等于90分为良好，大于等于80分且小于90分为合格，小于80分为不合格 良好 □设计审核 判定结果 合格 不合格 综合判定结果 □良好 □合格 □不合格 注：综合判定结果以评估项目中最差评判。例如：评估项目中有一项不合格，则□设计审核 □验收 社会单位所在建筑物应取得消防机构行政许可、备案（包括消防设计审核、□竣工验收 竣工验收、备案抽查、开业前消防安全检查），具有上述行政许可，为良好；不具有上述任一行政许可备案审批手续的，为不合格。 □备案抽查 □开业前消防安全检查 □备案抽查 □开业前消防安全检查 单位火灾隐患 整改情况 消防设施维护 保养情况 消防机构下达责令改正通知书逾期未整改或被认定为重大火灾隐患的，为不合格；消防机构监督检查记录有责令改正项或下达责令改正通知书但整改时间未超期，为合格；消防机构检查未发现问题的，为良好。 统计时间内消防设施维护保养技术服务机构出具合格的维护保养报告的，为合格；否则，为不合格。 综合结果为不合格。 4
单位自评人员（签字） 消防安全责任人签字： （单 位 盖 章） 年 月 日 附件3-2 消防安全重点单位 “四个能力”自我评估报告备案附表
单位名称： 评估时间：
评 估 内 容 评估标准 评估方法 ①查阅相关资料。 ②现场核查提问消防安全管理人； ③每个岗位随机抽查1 名员工并提问。包括负责消防安全的保安部经理、保安、消防控制室值班人员、和其他岗位员工。 抽查3个岗位各1名员工并提问其履职情况。 扣分及原因 得分 1、确定消防安全管理人负责本单位的消防安全管理，单位是否确定重点岗位人员，确定或变更情况及时申报备案（3分） 检查 消除 火灾 隐患 能力 （20分） ①未确定消防安全管理人的扣1的分；②未分别确定重点岗位人员的扣1分，③未及时申报备案的扣1分。（本项扣完为止，下同） 2、明确单位员工岗位消防责任（2分）。 未明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣1分。 ①未成立自我评估领导小组的扣0.5分，评估小组人员未经消防专业培训的扣0.5分；②未与单位的奖惩制度相挂钩的扣0.5分；③未及时开展自我评估的扣1分；④未报消防备案的扣0.5 3、单位成立自我评估领导小组；按规定应组织消防安全自我评估；并按照规定向消防机构备案（3分）。 ①询问评估领导小组成员及检查单位相关奖惩制度文件；②查阅自我评估记录。 5