保患者姓名 病区 骨科1病区 疾病介绍和治疗建议 山市中性别 床号 医年龄 医院 胫骨结节骨牵引手术同意书 病历号 身份证号 医生已告知我患有 左股骨颈骨折 ，需要进行 左胫骨结节骨牵引术 。 胫骨结节骨牵引可以维持骨折端的稳定，减轻骨折断端的活动，避免软组织进一步损伤；有利于骨折的复位，为后期手术操作提供帮助；还可以减轻患者的疼痛。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 术中损伤周围神经、血管； 3) 术中可能导致牵引处骨折； 4) 如不进行手术治疗，骨牵引可能导致膝关节的僵硬，影响患肢功能； 5） 长期骨牵引，可能导致卧床并发症的出现，如坠积性肺炎、褥疮、尿路感染等。 6） 骨牵引只是一种临时的治疗措施，具体治疗方式有待下一步科室讨论。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签名：
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与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 20 年 月 日
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