山东省建筑起重机械
产 权 备 案 申 请 表
设
备
名
称
登记注册数量（台部）
3
使用性质 自用
塔式起重机 物料提升机 施工升降机 高 处作业吊篮
申请单位：山东惠民谦诚建筑工程有限责任公司 申请日期： 2014 年 6 月 25 日
山东省建筑工程管理局 制
填写说明
1、 2、 3、
申请单位：即建筑起重机械产权单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。 使用性质：填写出租、自用。
单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、县（市、区）、路（街
道、社区、乡）、号（村）等。
4、 5、 6、
企业法人营业执照注册号：工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。
经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。 组织机构代码：申请单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为信息管理追溯的代号，
对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性。
7、 8、 9、 10、 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7）
固定资产：与申请单位相关的厂房、设备等固定资产。 注册资金：在工商注册的资金。
法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。 申请单位应向备案登记机关提交以下资料： 企业法人营业执照副本（原件及复印件）； 设备购销合同、发票复印件或相应有效证明文件； 特种设备制造许可证（原件及复印件）； 制造监督检验证明（原件及复印件）； 省备案证明；
产品合格证（原件及复印件）； 备案登记机关规定的其他资料。
设备购销合同、发票复印件资料不齐全的，由产权单位和生产制造单位提交有效证明文件；未实行制造许可的，提交省级以上建筑工程管理部门组织的产品鉴定证明；2006年10月1日以前出厂的建筑起重机械，不能提供制造监督检验证明的，应提供由法定特种设备检验检测机构出具的设备安全性能技术鉴定报告；达到国家规定达到国家规定的出厂年限的，应提交省级以上具备相应资格评估机构出具的评估报告；出租的设备，应提交出租单位具备机械设备安全性能自检能力的证明文件；进口的设备，应提交国家规定的相关文件。
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资料复印件应当加盖产权单位公章，产权单位对所提供资料的真实性负责。 产权备案编号由备案登记机关统一编号并填写。
受理编号： 受理时间：
惠民县（市、区） 邮编 251700 申请（产权）单位名称 企业注册地 单位地址 企业法人营业执照注册号 组织机构代码 网 址 固定资产（万元） 法定代表人 技术负责人 联系人 山东惠民谦诚建筑工程有限责任公司 山东省 滨州市 惠民县城糖坊街西段路南 371621200015790 06437131-0 650 周传辉 孟爱军 张军 职务 职务 职务 经济类型 传 真 电子信箱 注册资金（万元） 总经理 经理 安全员 有限责任公司 600 联系 电话 职称 联系 电话 15605438166 工程师 13705437280 （包括起重机械设备拥有量、设备安全管理体系及保证措施，设备维修保养制度、自检制度等各项起重机械管理制度的建立和落实情况，内容可另附页） 企业简介和业务范围
建筑起重机械产权备案明细表
（塔式起重机）
填报单位： 年 月 日 产权序备编号 TS243718 -2014 11012 山东大有 TS2437184 2011-04-09 8-规格型号 号 案制造监督检验证明编号 产品合格证编号 生产厂家 购制造许可证编号 出厂日期 置日设备原值 额定起重量独工作幅度 (m) 立起升高度 (m) 3-50 29-120 设备改造 次数 0 是否为原购产品 是 已使用台班数 已安装次数 备注 期 (万元) (kN) 17.3 500 1 QTZ50 -2014 8 负责人： 制表人： 填写说明：
产权备案编号 由登记备案机关统一填写，企业不填写。 规格型号 应与出厂合格证标注一致。
制造监督检验证明编号 质量技术监督部门出具的监督检验证明编号。 产品合格证编号 生产厂家提供的产品合格证编号。 生产厂家 本产品生产企业名称。
制造许可证编号 企业取得国家特种设备制造许可证编号。 出厂日期 产品铭牌标注的生产日期。
购置日期 产品购置日期，以原始发票日期为准。 设备原值 产品购买价值，以原始发票金额为准。 额定起重量 设备允许的最大起重量。 工作幅度 额定载荷下小车行走的距离。
独立起升高度 没有附着时的起升高度。
设备改造次数 使用过程中对该产品进行改造、大修的次数。 是否为原购产品 应注明该产品购置时是否为全新产品。 已使用台班数 指旧设备登记注册时已经使用的台班数。 已安装次数 登记注册时已经安装的次数。