亳州市人民医院质量与安全管理委员会工作方案
为落实医院质量管理工作重点，进一步建立健全三级质控工作机制，确保质量评价工作深入开展，结合《亳州市人民医院质量控制工作实施方案》，制订本方案。
一、工作目标
以全院工作质量的持续改进为着力点，全面提升医疗技术和优质服务水平，完善对病人有重大安全影响的医疗服务规范和流程，确保病人医疗安全、病人家属安全和员工安全，提高环境、设备、设施及其它服务对医疗工作的支持效率，提高病人满意度和员工满意度。
二、工作重点
坚持学规范、规范做，强化对重点人群、重点环节、重点时段的管理，建立一套完善、流畅、规范的诊疗流程。构建合理、科学的医疗质量与医疗安全工作体系，开展多层次的质量教育，提升质量意识，运用全面质量管理（TQM）手段和追踪法管理工具，强化医疗安全管理工作。
三、质量管理结构图
按照《三级综合医院评审标准》第四章第一款的要求，以“三级质控网络”为基础，结合医院实际情况，构建了两个体系、三个层次的质量管理机制，如下图。
决策层 医院质量与安全管理委员会 其他专业质量委员会 督查层 执行层 执行体系 职能科室 评价体系 四、质量管理流程
质控小组 质量与安全管理委员会
质控中心 立题、汇报 汇报 定期报送质量分值、总结 职能科室 协调、沟通
指导、检查、反馈 监督检查科室、病区质量
质控小组 五、职责任务
（一）决策层。作为医院最高级别的委员会,与其他十一个专业质量委员会共同构成医院质量管理的决策层，主要职责是制
定年度质量工作计划; 审核各部门及科室质量工作计划、规程；确定重点监控范围、指标；定期对存在问题进行原因分析，提出改进建议。
（二）督查层
职能部门作为质量督查层，分别由质控中心和其他职能部门负责评价体系和执行体系的工作落实。
1.评价体系。由质控中心和质量评价员组成，主要负责监督检查、资料汇总和总结反馈，包括组织召开医院质量与安全管理委员会会议，对临床、医技科室进行督查评价，向院部领导和督查科室反馈存在问题，同时对执行、评价体系督查发现的临床医技科室存在问题整改情况的追踪评价。
2.执行体系。主要由负责上报质量分值的职能科室组成，职责是对涉及本部门的管理指标进行监管，认真反馈存在问题，及时报送检查资料。结合下表，由各职能科室每月有重点的对临床、医技科室进行质量督查；每月下旬将各科室工作质量报到质控中心，包括质量分值和督查总结。 科室 主要监管内容 核心制度落实情况、病历书写质量、“三基”能力医务部 培训、抗菌药物合理应用、临床路径管理、不良事件上报情况、危急值报告落实情况、手术安全核查制度落实情况 护理部 各病区三级护理工作落实情况、护理文书质量、护理常规落实情况、“三基三严”培训情况、台账档案管理情况、制度规范执行情况 24小时感染监测、监测数据统计、多重耐药菌管院感科 理、抗菌药物分级管理情况、院感培训、医疗废物的院感管理情况、消毒隔离制度落实情况、物品消毒管理情况、手卫生落实情况 院后服务中心 门诊部 科教科 医保办 设备科 出院病人的满意度调查。 门诊处方质量、各科室门诊值班情况 各科室外出进修人数、来院进修人数、带教工作质量、继教情况、论文课题完成情况、科研获奖情况 各科室医保费用比例、医保病历质量等 各科室设备维护情况、使用情况、效益分析等 五、质量管理工具
采用PDCA循环的质量持续改进理念,即P( Plan)计划、D( Do)执行、C( Check)检查、A(Action)行动(或措施), 在原有质量基础上,不断找出最薄弱与最急需要改进的质量环节或项目, 反复进行PDCA 循环,使工作质量得到持续性改进、螺旋式提高。
同时,运用根本原因分析法(RCA)，对收集的信息、数据进行分析, 寻找到可以改进工作系统或流程、可以降低或杜绝发生不良事件的有效方法, 为医院持续改进质量提供保障。
六、质量培训和有效信息沟通
组织全院培训，开展相应知识和技能方面的培训，建立沟通渠道，与员工交流有关质量改进和病人安全项目的信息，共同改进质量改进方法，提升质量的持续改进意识，最终形成全院的、长期的质量管理文化。
七、工作要求
（一）在质量监测体系和三级质控网络的架构下，各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、院感等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（二）各职能部门要积极与临床、医技科室联系沟通，定期下科室进行质量检查，尤其是总务科、设备科、保卫科等后勤保障部门，建立与临床、医技科室的沟通渠道，主动发现、解决临床、医技科室存在问题，评估其工作质量。
（三）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行常规检查、突击检查和夜查房，确保各环节、全天候工作质量。 （四）各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、
总结，在源头上杜绝不良事件的发生。
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