广州中医药大学第二临床医学院 教学病历范本（试行）所在科室：XXX科
姓名：XXX 性别:女 工作单位：无 家庭地址：XX省XX市清塘大道124号
联系电话：XXXXXX 邮政编码：XXXXXX 年龄：75 民族：汉 住院号：XXX 婚否：已婚
职业：无 出生地：广东四会 联系人：XXX 病史陈术者：家属 发病节气：雨水 可靠程度：可靠
入院时间：2011年2月27日10时15分病史采集时间：2011年2月27日10时15分 病历完成时间：2011年2月27日 问诊：
主诉：右侧肢体乏力5天，加重继双侧肢体乏力2天。
现病史：患者于5天前在活动中出现右侧肢体乏力，当时右手不能持物，右下肢行走乏力，但仍能行走，未诉头痛头晕，恶心呕吐，患者未去医院诊治。此后病情没有明显缓解，逐渐加重。2天前，患者出现言语渐不清晰，并伴有左侧肢体乏力，行走不能，遂去四会市人民医院就诊，查血压：170/110mmHg,头颅CT提示：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动脉硬化性脑病；3、脑萎缩。四会市人民医院诊断为：急性脑梗塞。给予静脉滴注灯盏细辛，胞二磷胆碱，口服脑血康，阿司匹林等药物治疗，病情未见明显缓解，患者渐不能言语，吞咽无呛咳，未见恶心呕吐。今为求进一步诊治，故来我院急诊。急诊拟“急性脑血管意外”“高血压3级”收住我科。入院症见：神清，精神差，不能言语，双侧肢体乏力，不能行走，纳可，眠差，大便可，3天一次，小便调。舌淡，苔白厚腻，脉弦。
既往史：否认糖尿病及冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病病史，无外伤及手术史。常有头晕症状，休息后症状缓解，未作诊疗，否认药物及食物过敏史其他情况。
个人史：出生于四会，无外地久居史，无吸烟及饮酒嗜好，饮食偏咸，
月经婚育史：已绝经25年，既往经带无明显异常。已婚，孕3产2人流1， 家庭史：子女体健，父母已经过世，既往情况不详。否认家庭遗传病史。
体格检查：
T 36.40 P:90次/分 R：20次/分 BP：180/110mmHg 望神：神志清楚，精神差，表情无特殊。
望色：面色如常，有光泽，未见黄染，潮红等，未见特殊病容。 望形：发育正常，营养中等，形体偏瘦。
望态：查体不能完全合作，右侧肢体痿软无力。
声音：语言不利，呼吸正常，未闻及咳嗽，呃逆、哮鸣、呻吟等。 气味：未闻及特殊气味。
舌象：舌淡，苔白厚腻，舌底络脉无异常，伸舌偏右。 脉象：脉弦，律齐。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤弹性稍差，干燥，肤色及粘膜无黄染，未见斑疹、疮疡，肿物等异常，全身淋巴结无肿大，未及压痛。
头面部：头部无畸形，头发稀疏，颜色灰白，未见其他畸形。眉毛未见脱落。眼睑、结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳仁等大等圆，有神，活动正常，对光反射迟钝。耳鼻外形无畸形，耳后乳突无压痛，听力迟钝，鼻中隔无偏斜。嗅觉未查，唇色稍暗，口腔粘膜无出血，扁桃体无肿大。右侧软腭抬举无力，悬壅垂向右，双侧咽反射减弱。
颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未触及肿块，听诊未闻
及杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，呼吸频率20次/分。未及皮下气肿及胸膜摩擦感。乳房未见异常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，未见青筋暴露，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形、无压痛及叩击痛，四肢无浮肿，右侧肢体痿软无力，左侧肢体比常人稍差。
神经系统：见专科检查。
前后二阴及大小二便：前后二阴未查，小便调，大便三日一解。
专科检查：神志清楚，定向力、理解力、计算力、记忆力未查。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射略迟钝，双侧眼球各方向灵活，水平眼震（+），双侧鼻唇沟对称，右侧软腭抬举无力，悬壅垂向右偏，双侧咽反射减弱，构音不清，伸舌右偏，右肩抬举无力， 四肢肌张力正常，右上肢肌力III级，右下肢肌力III级，左侧肌力IV级，腱反射正常。共济运动检查不合作，未见不自主运动，深浅感觉检查不合作。右侧巴氏征（+）查克多征（+）戈登征（+）左侧巴氏征（+）查克多征（+），其余病理征未引出。脑膜刺激征（-）。
辅助检查：头颅CT：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动脉硬化性脑病；3、脑萎缩 四诊摘要：患者年近八旬，素头晕，近五日前无明显诱因下出现右侧肢体无力，两日前加重，并出现语言不利，双侧肢体废用，不能行走。入院时见神清，精神差，纳可，眠差，大便可，三日一解，小便调。舌淡，苔白厚腻，脉弦。无恶寒发热。
初步诊断：中医诊断：1、缺血性中风中经络（肝阴不足，风痰上扰）
西医诊断：1、急性脑梗塞（左侧额叶）
2、高血压病3级 极高危组
住院医师：
首次病程记录
2011-02-27 10:15 患者因“右侧肢体乏力5天，加重继双侧肢体乏力2天。”于2011年2月27日10:15分收入本科室。
一、 病史特点：1、老年女性，急性病程
2、右侧肢体乏力5天，加重继双侧肢体乏力2天。
3、患者于5天前在活动中出现右侧肢体乏力，当时右手不能持物，
右下肢行走乏力，但仍能行走，未诉头痛头晕，恶心呕吐，患者未去医院诊治。此后病情没有明显缓解，逐渐加重。2天前，患者出现言语渐不清晰，并伴有左侧肢体乏力，行走不能，遂去四会市人民医院就诊，查血压：170/110mmHg,头颅CT提示：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动脉硬化性脑病；3、脑萎缩。四会市人民医院诊断为：急性脑梗塞。给予静脉滴注灯盏细辛，胞二磷胆碱，口服脑血康，阿司匹林等药物治疗，病情未见明显缓解，患者渐不能言语，吞咽无呛咳，未见恶心呕吐。今为求进一步诊治，故来我院急诊。急诊拟“急性脑血管意外”“高血压3级”收住我科。入院症见：神清，精神差，不能言语，双侧肢体乏力，不能行走，纳可，眠差，大便可，3天一次，小便调。舌淡，苔白厚腻，脉弦。
4、T 36.40 P:90次/分 R：20次/分 BP：180/110mmHg发育正常，
营养中等，形体偏瘦，查体不能完全合作，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射略迟钝，双侧眼球各方向灵活，水平眼震（+），双侧鼻唇沟对称，右侧软腭抬举无力，悬壅垂向右偏，双侧咽反射减弱，构音不清，伸舌右偏，呼吸频率20次/分。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见青筋暴露，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。右肩抬举无力， 四肢肌张力正常，右上肢肌力III级，右下肢肌力III级，左侧肌力IV级，腱反射正常。共济运动检查不合作，未见不自主运动，深浅感觉检查不合作。右侧巴氏征（+）查克多征（+）戈登征（+）左侧巴氏征（+）查克多征（+），其余病理征未引出。脑膜刺激征（-）。
5、辅助检查：头颅CT：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动脉硬化性
脑病；3、脑萎缩
二、拟诊讨论：
中医辨病辩证依据：半身不遂，继而肢体废用，神清为缺血性中风中经络病。年近八旬。素有头晕。经云：“诸风悼眩，皆属于肝”，此肝风上扰久矣，阴不维也。今肢体废用，语艰，脉弦，苔白厚腻。弦为肝风，苔白而腻，内有痰湿。苔厚腻、痰盛也。此属肝阴不足，风痰上扰之证。中医鉴别诊断：本病病位在脑，与肝、脾、肾有关，属本虚标实之证。本虚为脾肾气虚及肝肾阴虚，标实为湿浊内蕴，风痰上扰；病机为肝阴不足，风痰上扰之证。本病需与痿证相鉴别，两者都有肢体瘫痪、活动无力等症状，亦可见久病肌肉瘦削，筋脉弛缓。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫为主。而且多伴有不同程度的神昏，脑功能受损的表现。
西医诊断依据：1、患者，女，75岁，以“右侧肢体乏力5天，加重继双侧肢体乏力2天”为主诉入院。2、右侧软腭抬举无力，悬壅垂向右偏，双侧咽反射减弱，构音不清，伸舌右偏，右肩抬举无力。右上肢肌力III级，右下肢肌力III级，左侧肌力IV级，腱反射正常。共济运动检查不合作，未见不自主运动，深浅感觉检查不合作。右侧巴氏征（+）查克多征（+）戈登征（+）左侧巴氏征（+）查克多征（+），其余病理征未引出。脑膜刺激征（-）。辅助检查：头颅CT：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动脉硬化性脑病；3、脑萎缩 4、BP ：180/110mmHg
初步诊断：中医诊断：1、缺血性中风中经络（肝阴不足，风痰上扰）
西医诊断：1、急性脑梗塞（左侧额叶）
2、高血压病3级 极高危组
鉴别诊断：
中医鉴别诊断:与痉证相鉴别，痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别，但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无牛身不遂、口眼喁斜等症状。
西医鉴别诊断：与颅内原发性或转移性肿瘤相鉴别，后者多见于老年人，病情进行性加重，头部CT可资鉴别。 二、 诊疗计划：
中医以急则治标为治则，以熄风、涤痰、通络为法，静滴灯盏细辛活血化瘀，口服脑脉一号益气活血，通腑醒神，通腑泻热。华佗 再造丸活血通络，配合针灸，肌电生物反馈治疗，中药以天麻半夏白术汤加减以熄风涤痰。方药如下：（单位：克）天麻15 陈皮6 茯苓15 白术15 丹参20 石菖蒲15 法夏12川红花6郁金12胆南星9鸡血藤30灸
甘草6上药加水煎到200ml温服，日一剂
急性脑梗塞的治疗原则：急性期以控制血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗死范围等治疗手段为主。恢复期以恢复功能的治疗为主。
医师：XXX